预住院临床应用不当引发的纠纷【核心期刊 版权保护】

预住院临床应用不当引发的纠纷

文/王瑞涛

【案例背景】

2016年5月7日，患者刘某主因阴道排液2年、下腹痛15天、阴道出血7天入某医院就诊，初步诊断为盆腔肿物、宫颈腺癌ⅡA1期。院方拟于2016年5月19日为刘某行广泛子宫、双附件+盆腔淋巴结切除术，因无床位，遂安排虚拟床位预住院，通知其院外完善检查、清理肠道待手术。2016年5月16日，刘某遵医嘱在家服用复方聚乙二醇电解质散清理肠道。服药后，刘某腹泻不止，于2016年5月17日凌晨突发休克死亡。刘某家属认为，院方严重不负责任，对住院患者不予安排床位，并要求在家自服泻药等待手术，上述过错造成了刘某死亡的严重后果，诉至法院。经法院委托鉴定，鉴定机构认为：刘某是住院病人，院方以缺乏床位为由让其回家等待手术，脱离医院期间难以维持正常的医学观察，从而难以及早发现危险情况并采取有效的防控措施；特别是刘某服药后发生严重腹泻，因不能实时观察、检查而不能及时处理；院方的上述过错与刘某死亡之间存在一定的因果关系。2018年9月29日，经法院调解，院方一次性赔偿刘某家属各项经济损失20万元。

【案例评析】

虚拟床位预住院模式源于美国入院及住院日适当性评估方法（AEP），由借鉴业务流程重组模式（BDR）发展而来的一种住院模式。与传统医疗模式相比，在保证医疗护理质量的同时，预住院能缩短无价值住院日，降低医疗费用，提高孕患者对治疗和护理的满意度，但预住院临床应用不当也可给医疗机构带来风险。具体到本案，院方预住院收治患者是否合法、是否属于医疗过错以及医疗过错与患者死亡之间是否存在因果关系等三个问题成为了审理的焦点。

首先，院方预住院收治患者是否合法。

一种观点认为，预住院是指针对病情相对稳定需要住院治疗的患者因没有空床不能立刻收治的情况，通过收住虚拟床位的形式，进行正式住院前的术前一切必要检查和处置，患者不收住院但接受医院给予的必要检查和处置，术前准备完毕后，根据床位情况安排正式入院，从而缩短患者的术前住院等待时间，降低医疗费用。刘某因盆腔肿物就诊，符合手术指症，但由于科室没有空余床位不能办理住院手续，经和刘某及家属解释表示理解，并表示一旦有空余床位立即联系办理住院手续，待住院手续办理后径行手术。院方将刘某收治入院符合预住院的规定，且预住院是患方要求、同意的，医疗行为完全合法。

另一种观点认为，刘某在预住院阶段发生损害，院方应提供术前准备的相关规定或依据。院方现不能提供预住院依据及规定，不能证明预住院的合法性，且造成患者在无任何医疗监护的状态下突发休克死亡，该行为明显违反了《全国医院工作制度和人员岗位职责》，其应承担法律责任。

笔者认为赞同第二种观点。《全国医院工作制度和人员岗位职责》住院处工作制度规定，“出入院患者统一由住院处办理手续。病房无空床不得预办住院手续”，院方医疗措施明显与该规定相悖。虚拟床位预住院制度缩短了患者的术前住院等待时间，降低医疗费用，并提高患者就诊的满意度，但该制度仍在试行，并未全面开展。国家卫生计生委与人力资源社会保障部虽然于2016年10月联合下发《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）启动三级医院日间手术试点工作，但该制度仅针对特定的简单的手术，在各地申报的基础上确定了129家医院作为试点医院，且试点医院需要理顺内部业务流程，完善日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全。院方即非试点医院，所涉宫颈癌也非日间手术疾病，故，院方虚拟床位预住院收治宫颈癌患者无合法的依据。

其次，预住院收治患者是否属于医疗过错。

一种观点认为，三级甲等综合性医院就诊患者数量多，为了方便病人就诊，对于需要手术病人，安排患者入院后完善术前检查及准备有利于床位运转，有利于对患者进行救治。部分病人如无特殊情况可在院外等候检查，如本例刘某及家属在入院前后均反复告知：院外等候检查，术前准备完善后安排手术。本例属于医患双方共同选择采取虚拟床位治疗，是医患双方共同约定，不应认定存在过错。

另一种观点认为，刘某入院后，院方安排其回家待手术，违反《全国医院工作制度和人员岗位职责》，根据《侵权责任法》第五十八条第一项之规定，本例应依法推定过错。

笔者认为，根据我国《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。该条款实际上明确了医疗侵权损害赔偿的基本要件，即医疗过程中存在医疗过错行为。判断医疗过错主要考虑四种情形：1.是否违反现行卫生法律、法规；2.是否尽到应尽的诊疗义务；3.是否尽到“告知义务”并获得患者的“知情同意”；4.结果预见义务和结果回避义务。本例纠纷主要考虑违反现行法律、法规和是否尽到应尽的诊疗义务两个问题。

第一，院方是否违反现行法律、法规。一般来说，根据医疗机构及其医务人员在诊疗护理过程中具有违法性来判定是否存在过错并不困难，关键是要主办人员必须熟悉相关的法律法规，在认定医疗机构及其医务人员是否存在过错时，首先要明确指出在特定的病例及特定条件下，相关法律法规是如何要求的，而医疗机构及其医务人员是如何执行的。如果医疗机构或者医务人员的行为明显违反了相关的法律法规，则可认定医疗机构及其医务人员存在过错。本例院方违反《全国医院工作制度和人员岗位职责》之规定是显而易见的，存在医疗过错。

第二，院方是否尽到应尽的诊疗义务。《侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。对于院方是否尽到应尽的诊疗义务，实际上主要是要考虑医师的注意义务。注意义务是法学上的一个专业术语，指一个人在从事某种活动时，应该给予高度的谨慎和注意，以避免给他人造成不应有的危险或损害。具体到本案，核心问题是医务人员对复方聚乙二醇电解质散严重不良反应是否尽到了注意义务。《中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷》以及药品说明书指出，聚乙二醇4000可引起休克、过敏样症状，所以要充分进行观察，出现颜面苍白、血压下降等症状时要进行适当处置；出现意识障碍、痉挛时，可适当补充电解质。院方作为省级三甲医疗机构，对于复方聚乙二醇电解质散的严重不良反应应当预见但未能预见，而是在虚拟床位预住院阶段嘱刘某服用该药品，造成患者发生严重不良反应后休克死亡，因此，鉴定机构作出了“患者是住院病人，院方以缺乏床位的原因让患者回家等待手术，脱离医院期间难以维持正常的医学观察，从而难以及早发现危险情况并采取有效的防控措施。特别是患者服药后发生严重腹泻，因不能实时观察、检查而不能及时处理”的医疗过错意见。

最后，医疗过错与刘某死亡之间是否存在因果关系。

较之侵权行为法中的其他问题而言，因果关系最为困扰法官和学者，这一点，在医疗损害责任纠纷案件中表现最为突出。在我国，关于如何确定因果关系的学说主要有必然因果关系学说和相当因果关系学术两种。

必然因果关系说认为，所谓因果关系是指各个客观现象之间一种必然的联系，即某一现象的出现必然由另一存在的现象所引起的，这前一现象为原因，后一现象为结果。该观点强调，只有行为与损害结果之间有内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。本案中，院方认为复方聚乙二醇电解质散用于患者肠道准备有适应症，其不良反应一般表现为腹泻、阵发性腹痛，在肠道准备时，大量服用可能出现恶心、腹胀、偶有腹部痉挛呕吐和肛门不适，极少数出现荨麻疹、流鼻涕、皮炎等过敏性反应，停药后上述不良反应立即消失。患者家属诉刘某在家服药后出现腹泻等不良反应属于该药物的不良反应。由于患者出现明显不适至死亡约半个小时，无法确定具体的死因，因此，患者刘某在家意外死亡与服用复方聚乙二醇电解质散之间无必然因果关系。

与必然因果关系学说不同，相当因果关系说认为，不应要求行为与损害结果之间具有直接因果关系，只要行为人的行为对损害结果构成适当条件，行为人就应当负责。事件与损害结果之间具有相当因果关系，必须符合两个要件：1.该事件为损害发生的不可欠缺条件；2.该事件实际增加了损害发生的客观可能性。具体到本案，院方对复方聚乙二醇电解质散不良反应严重性预见不足是损害发生的不可或缺条件，而院方未对刘某进行医学监护又实际增加了患者死亡的客观可能性，因此，医疗行为与刘某死亡之间具有相当因果关系。

对于以上两种观点，笔者认为：医疗损害责任构成的因果关系要件，指的是违法诊疗行为作为原因，患者所受损害事实作为结果，在它们之间存在的前者引起后果，后者被前者所引起的客观联系。构成医疗损害责任，违法诊疗行为与患者损害后果之间必须具有因果关系。如果违法诊疗行为与患者损害结果之间具有直接因果关系，必然因果关系成立的，因该规则证明标准较高，则无须再适用其他因果关系理论判断，直接确认其具有因果关系。若违法诊疗行为与患者损害之间具有其他介入条件的，比如无尸检死因难以认定等，无法确定直接原因的，应当适用相当因果关系理论判断——即确认违法诊疗行为是患者发生损害的适当条件。适当条件是发生该种损害结果的不可或缺条件，他不仅是特定情形下偶然的引起损害，而且是一般发生同种结果的有利条件。判断相当因果关系要依据行为时的一般社会经验和智识水平作为标准，认定该行为有引起该损害后果的可能性或高度盖然性。据此，必然因果关系学说和相当因果关系学说在医疗损害责任纠纷案件中均有适用的价值。本案中，患者未进行尸检，无法明确具体的死因，直接的必然的因果关系无法进行判断，但是，依据一般的社会经验，医务人员未预见到药物严重不良反应而没有给予必要的医疗监护导致患者死亡具有高度的盖然性，本案恰恰又是因为患者服药发生了该种损害后果，因而，违法诊疗行为与患者刘某死亡之间是存在相当的因果关系，法院调解赔偿20万元于法有据。

案例警示 虚拟床位预住院临床推广不仅需要法律和政策支持，而且必须保证医疗护理的质量，对于风险较大的诊疗措施应待患者实际住院后再实施。