房颤治疗不当导致脑梗鉴定案

医疗纠纷司法鉴定

陈述书

患者：高某，系被鉴定人

院方：赵县某医院

现陈述如下。

一、诊疗经过

2019年1月1日，患者因咳嗽咳痰伴心悸2小时入院。患者既往患脑梗塞病史1年，未遗留后遗症。入院诊断：1.冠心病 心律失常 心房颤动（快速型） 心功能不全心功能Ⅱ级 2.肺部感染 3.高血压病2级 很高危 4.2型糖尿病。入院心电图诊断：1.房颤（快速型）2.不正常心电图。入院后，院方未予规范化抗凝治疗。2019年1月6日晚20：00，患者出现右侧肢体无力，不能下地行走，言语不利，口角左歪，伸舌偏右，急查脑CT。2019年1月7日14：41：46，脑CT审核报：1、考虑双侧额顶叶、基底节桥脑多发腔隙性脑梗塞；考虑左基地节腔隙性软化灶；2、双侧脑室周围放射冠半卵圆中心非特异性脑白质改变（中度改变）。2019年1月22日，患者出院，出院查体：言语不能，精神差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射迟钝、口角左歪，伸舌偏右……左上肢肌力Ⅴ级、肌张力适中，左下肢肌力Ⅴ级、肌张力适中，右上肢肌力Ⅱ级、肌张力减弱，右下肢肌力Ⅱ级、肌张力减弱等。

2019年3月8日——3月18日，患者入赵县某医院康复治疗。

2019年4月22日，患者到河北省某医院就诊，门诊病历：“双眼视均不见3月余”，客观视力检查双眼盲。

二、医疗过错

1.对于房颤且有脑卒中史的患者，院方没有进行规范化抗凝治疗，存在医疗过错。

病历摘抄：

入院记录示，患者既往有脑梗塞病史，入院初步诊断心房颤动（快速型）。

入院当日2019年1月1日心电图诊断：1.房颤（快速型）2.不正常心电图。

2019年1月4日心电图诊断：1.房颤 2.ST-T异常 3.不正常心电图

入院当日谈话记录示：“患者心房颤动，病情不稳定，随时可能出现栓子脱落导致脑梗塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓塞等情况可危及生命。”

长期医嘱单示，2019/01/01-2019/01/22丹参川芎嗪注射液10ml/日，2019/01/01阿司匹林肠溶片75mg口服一次（次日早上即停）。

临时医嘱单示，2019/01/01 22：56低分子肝素钙5000i皮下注射（一次）。

医疗过错：

血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的重要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。患者既往脑卒中史，存在卒中高危因素，诊疗指南推荐华法林规范化抗凝治疗。对高危患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后。院方在明知患者发生血栓栓塞风险极高的情况下，没有依照《########》采用规范化抗凝治疗，包括口服华法林、达比加群酯、利伐沙班等，医疗过错明显成立。

诊疗行为评价：

丹参川芎嗪注射液不适用于心房颤动抗凝治疗。阿司匹林对心房颤动患者血栓事件预防的作用有限，仅限于拒绝使用任何口服抗凝药物者，院方使用一次起不到抗凝效果。低分子肝素钙说明书要求5000～10000U每日2～3次，院方仅在入院当日使用一次，也未按规定对患者进行抗凝强度国际标准化比值（INR）监测，同样起不到持续抗凝治疗效果。据此，院方存在没有规范化抗凝治疗的医疗过错。

    2.对于新发脑卒中患者，院方CT室违反危急值报告制度，构成医疗过错。

病历摘抄：

2019-01-07 10：31：28病程记录示，患者于昨天晚上20：00出现右侧肢体不利，不能下地行走，言语不利……口角左歪，伸舌偏右。

临时医嘱单示，2019-01-06 20：01 64排CT头颅平扫。

2019-01-07   14：41：46脑CT诊断意见为：1、考虑双侧额顶叶、基底节桥脑多发腔隙性脑梗塞；考虑左基地节腔隙性软化灶。  

    医疗过错：

新发脑卒中患者的生命处于危急状态，诊疗规范明文要求急诊接诊到头颅CT报告时间<25分钟。患者于6日20时新发脑卒中病症，院方虽及时医嘱CT检查，但CT科室审核作出报告时间却为7日14时41分，检查到报告作出的时间远远超过了国家诊疗规范的规定，明显违反了《………………》规定的危急值报告制度。院方CT室违反危急值报告制度与院方延误对新发脑梗患者的抢救有关，属于重大医疗过错。

3.院方对脑卒中患者没有及时抢救，违反首诊负责制、急危重患者抢救制度。

病历摘抄同前项。

医疗过错：

2019-01-07 10：31：28病程记录示患者6日晚20：00新现右侧肢体不利，不能下地行走，言语不利、口角左歪、伸舌偏右等脑卒中典型病症，诊疗指南要求CT检查排除脑出血后应立即溶栓治疗。《￥￥￥￥￥￥￥2014》指出，脑卒中溶栓治疗时间窗为3h之内、3～4.5h及6h内。因此，院方首诊医师应对CT检查和后续治疗的连续性负有责任，并应协调相关人员对患者进行规范化抢救，包括在时间窗内立即对患者进行溶栓治疗等。在患者出现典型脑卒中病症的情况下，首诊医师没有对诊疗行为的持续性负责，也未进行针对性抢救，诊疗措施违反《*****分册》《………………指南2014》《%%路径》《&&&&&技术方案》等明文规定的脑梗死诊疗技术规范、常规，诊疗行为违反了《……要点》规定的首诊负责制和急危重患者抢救制度。院方该项过错导致患者丧失了溶栓时机，属于延误诊疗医疗过错。

4.院方对脑卒中患者未开展二级预防，造成脑梗死范围扩大。

病历摘抄：

2019-01-07   14：41：46脑CT诊断意见为：1、考虑双侧额顶叶、基底节桥脑多发腔隙性脑梗塞；考虑左基地节腔隙性软化灶。  

2019-01-14   15：38：56脑CT诊断意见为：1、左侧基底节、放射冠、枕叶、额叶皮层下多发急性或亚急性脑梗死；2、脑干基底节、两侧基底节、放射冠多发慢性腔隙性脑梗死。

医疗过错：

心房颤动所致心源性脑卒中发病后14d内的早期阶段，是脑卒中再发的高危时段。心源性脑卒中二级预防的目的是预防心源性脑卒中患者的脑卒中再发。二级预防手段包括药物治疗（华法林）和左心耳封堵术。人民卫生出版社《神经病学（第九版）》P207第九章脑血管疾病心源性脑梗塞章节明文要求“在发病4～14开始口服抗凝治疗，预防卒中复发”。院方没有早期启动二级预防措施，并造成患者脑梗范围扩大，损害加重，该项医疗过错是明确的。

三、因果关系

1.对房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善预后，预防脑卒中的发生。本例患者脑卒中发生在入院第7日，符合房颤引起脑卒中的发病规律，因此，院方没有抗栓预防脑卒中的医疗过错与患者住院期间发生脑梗死损害存在直接的因果关系。

2.住院期间，院方在第一时间已获知患者发生脑卒中病情，但首诊医师和CT科室均严重违反工作制度，造成患者丧失了溶栓治疗时机，该过错与患者脑梗死的发生、发展直接相关。

3.脑卒中发生后，院方没有积极溶栓治疗，也未进行脑卒中二级预防，造成患者14日CT示病情发展为“左侧基底节、放射冠、枕叶、额叶皮层下多发急性或亚急性脑梗死”，因此，该项医疗过错与患者发生大面积脑损害具有直接因果关系。

4.脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、偏盲。患者双眼盲目与本次脑梗死有关。

四、参与度

1.院方违反不良后果防范义务，该项过错的参与度为主要责任。

已经预见到不良后果可能发生的情况下，行为人当然有义务采取必要的措施，防止不良后果发生或者减轻该结果发生的严重程度。医疗纠纷鉴定围绕损害后果展开，因此，不良后果防范义务是过错行为评价的核心内容。具体到本案，院方明知房颤患者存在脑栓塞的高危风险，但其没有遵守国家明文规定的诊疗技术规范、常规进行抗凝预防治疗，也没有进行二级预防，直接造成患者发生脑卒中和脑梗死范围扩大。鉴于《……专家建议（2011）》指出采取规范化抗凝治疗可使脑卒中减少67%，因此，院方该项过错参与度系主要责任。

参照司法部司法鉴定科学技术研究所《####防范》第十二章预见与防范义务相关的医疗纠纷，违反不良后果防范义务为主要或同等责任。

2.脑卒中发生后，院方延误诊断治疗，造成患者丧失溶栓时机，该项过错参与度为同等责任。

在具体的诊疗环节，医务人员应当根据患者的病情，及时作出正确的诊断并给予符合诊疗规范的处置或建议。医务人员的诊断、处置或建议不够及时，不符合诊疗规范的要求，或者与当时医疗水平下多数同行的认识不相一致，则应判定存在延误诊疗的医疗过错。具体到本案，心源性脑栓塞与大动脉粥样硬化型脑梗死治疗原则基本相同，包括发病3小时内或3～4.5小时rtPA静脉溶栓，6小时内尿激酶溶栓或血管内介入治疗。对大部门房颤导致的卒中患者，还应在发病4～14开始口服抗凝治疗，预防卒中复发。鉴于发病3小时内rtPA标准静脉溶栓疗法是唯一被严格的临床科学试验证实具有显著疗效并被批准应用于临床的急性脑梗死药物治疗方法，采取该疗法部分患者发病3个月时可临床完全或基本恢复正常，因此，院方未及时溶栓的医疗过错参与度系同要责任。

参照司法部司法鉴定科学技术研究所《&&&&防范》第八章延误诊疗致医疗纠纷和既往脑梗死司法鉴定案例，脑梗死延误诊疗为同等责任。

3.院方既没有防范不良后果，又延误诊断治疗，结合两方面医疗过错，参与度为完全责任或主要责任为宜。

速鉴定为盼。

此致

北京博大司法鉴定所

                       陈述人：王瑞涛       

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