医疗事故行政判定之争

医疗事故行政判定之争

（核心期刊收录）

文/王瑞涛

【案例背景】

2013年8月6日，宫某因呼吸困难、胸闷请本村卫生室乡村医生孙某诊治，初步诊断支气管哮喘。上午9时左右，孙某携带药品到宫某家中予输液治疗。输液过程中，宫某呼吸困难突然加重，孙某给予地塞米松、喘定等抢救，并嘱患者家属联系县医院转院。患者宫某转院途中呼吸、心跳停止，经抢救无效死亡。诊疗现场有三组液体，分别为：左氧氟沙星1.0g×4、0.9%生理盐水250ml+头孢曲松钠1.0g×4、5%葡萄糖液250ml+清开灵2ml×10。医患双方对上述液体进行了封存。2013年8月7日，县卫生局委托尸检机构进行尸检，尸检意见：尸表检查左手背可见输液针痕，两前臂内侧未见皮试针痕，病理诊断死亡原因考虑宫某死于过敏性休克。

2013年9月9日，县卫生局受理了患方提出进行医疗事故技术鉴定的请求，并将案件移送市卫生局。市卫生局审核后认为无法直接判定是否属于医疗事故，于9月18日移交市医学会组织医疗事故技术鉴定。9月26日，市医学会以“医方无患者的原始病历资料，且医患双方的陈述、答辩材料对治疗过程中的用药情况叙述不一，与县卫生局所做的调查笔录所述的治疗经过亦不一致，无进行鉴定的客观依据，难以认定患者的死因”为由，不予受理本起医疗事故技术鉴定，并出具《关于不予受理医疗事故技术鉴定委托的函》。

2014年3月19日，因村卫生室及孙某未书写处方、门诊输液记录及门诊登记记录，县卫生局给予其警告处分。2014年4月2日，市卫生局向宫某家属作出《关于对宫某某反映问题的答复》，建议患方家属向人民法院提起民事诉讼，通过诉讼程序来解决该事故争议。患者家属宫某某等人不满答复，于2014年4月18日向省卫计委提出行政复议申请。2014年8月7日，省卫计委下达行政复议决定书，认为乡村医生不能提供相关病历资料和影响医疗事故鉴定，属于消极不作为，应当认定为“不如实提供相关资料导致医疗事故技术鉴定不能进行”的情形，责令市卫生局补充调查，并依据调查结果对医疗事故直接判定。经判定，该例医疗事故争议为一级甲等医疗事故，村卫生室及村医孙某负完全责任。

【案例评析】

《医疗事故处理条例》第八条第一款规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。该条是医疗事故预防条款，包括：门诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时即可以书写完成；急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写；住院病历中入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录和术后病程记录要及时记录；在抢救患者时，医师的首要职责是全力抢救患者生命，抢救结束后要保持患者生命体征平稳，医师可能没有时间书写有关记录，因此医师在不能及时书写有关病历时，可以在抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。在发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构书写、保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书，与医疗事故处理结果直接相关。具体到本案，主要有以下几方面争议。

首先，卫生行政部门是否有权判定医疗事故。

一种意见认为，市卫生局不具备判定医疗事故的主体资格。《医疗事故处理条例》第三十六条规定，医疗事故应当依照本条例的有关规定交由医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。本案情况复杂，涉及医学专业知识，属于这种不能判定医疗事故的情况，因此，市卫生局不具备判定医疗事故的主体资格。

另一种意见认为，根据《医疗事故处理条例》第三十六条及卫政法发[2007]135号《卫生部关于卫生部门是否有权直接判定医疗事故的批复》的规定，市卫生局对医疗机构及医务人员有权直接判定。

笔者同意第二种意见。卫生行政机关包括国家及地方卫计委、卫计局（卫生局），根据我国宪法、组织法和有关法律的规定，各级卫生行政机关享有行政监督的职权，享有对医疗事故行政监督职责，应当依据《医疗事故处理条例》第六章的相关规定依法监管。根据《医疗事故处理条例》第三十六条、《卫生部关于对浙江省卫生厅在执行<医疗事故处理条例>过程中有关问题的批复》（卫医发[2004]65号）、《卫生部关于卫生部门是否有权直接判定医疗事故的批复》（卫政法发[2007]135号）及《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发[2005]28号）等规定，对于能够直接判定为医疗事故，卫生行政机关可不经鉴定直接判定医疗事故；对于不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；对于医方或患方不配合医疗事故技术鉴定的，可以根据案情直接判定是否构成医疗事故。因此，卫生行政部门具有医疗事故判定的主体资格。

   其次，医方是否存在不配合医疗事故鉴定之情形。

一种意见认为，本案发生之时，患者情况危急，根本没有时间书写病历，因此在六小时内根据实际情况补记了病历。执法案卷中，市卫生局出具的“今收到门诊登记本一本、输液观察记录一页、新型农村合作医疗处方笺（宫某）”，即可以说明医方书写了病历，不存在不配合医疗事故技术鉴定之情形。

另一种意见认为，《医疗事故处理条例》第二十八条第四款规定，医患双方应当依照本条例的规定提交相关资料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关资料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。同时，根据《卫生部关于对浙江省卫生厅在执行<医疗事故处理条例>过程中有关问题的批复》（卫医发[2004]65号）第七条，对医疗机构无患者就诊病历或病历丢失的，应当按照《医疗事故处理条例》第二十八条的有关规定进行处理。本案市医学会出函证实，医方在鉴定时没有患者门诊病历致医疗事故技术鉴定不能进行，因此，足以认定医方未依照条例的规定如实提供诊疗处方、门诊输液记录及门诊登记记录等病历资料。结合卫生部《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的规定，应认定医疗机构属于“不如实提供相关资料导致医疗事故技术鉴定不能进行”之情形，医方应当承担法律责任。

笔者同意第二种意见。一是2013年9月26日，市医学会出函认定，“因医方无患者的原始病历资料”不予受理鉴定委托。二是2014年3月19日，县卫生局下达《卫生行政执法意见书》，执法意见为，“经查，你处在2013年8月6日对本村患者宫某的诊疗过程中未书写处方、门诊输液记录及门诊登记记录，违反了《医疗事故处理条例》第五十六条第三款之规定，依据第五十六条之规定，给予你处责令改正、警告处分。”上述两份法律文书医方均已签收，且已生效，该文书足以证实医方未按规定书写门诊病历，也未在抢救结束六小时内补记抢救病历。之后，医方在医疗事故判定程序中提交的病历资料无法证明真实性、合法性，因此，认定医方“不如实提供相关资料导致医疗事故技术鉴定不能进行”是正确的。

再次，医方应如何承担医疗事故责任。

一种意见认为，患者死于过敏性休克，医方不承担责任。另一种意见认为医疗机构及医务人员均应承担医疗事故责任。笔者同意第二种意见。

第一、医疗机构应承担行政责任。《医疗事故处理条例》第五十五条规定，医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证。医疗机构之所以承担医疗事故行政责任，一方面是由于我国的卫生体制中，直接造成医疗事故的医务人员都是医疗机构的职工，医疗机构对他们负有管理责任，发生医疗事故后，医疗机构作为管理者必须承担相应责任，这不仅包括民事赔偿责任，也包括行政责任，医疗机构不能简单以“已经作出相应规定”的解释作为免责的理由；另一方面，医学诊断、治疗作为一个“系统工程”，属于团队式工作，并非医师、护士的个人行为，这其中，合理的制度建设、资源分配、后勤保障等都对医疗质量有重要影响，一起医疗事故的发生，往往是整个制度体系的问题，而不仅仅是个人问题，医疗机构作为综合医疗制度制定、实施者当然要承担行政责任。

第二、医务人员应承担行政责任。《医疗事故处理条例》第五十五条规定，对于医疗事故负有责任的医务人员，尚不构成刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分，卫生行政部门可以责令暂停6个月以上1年以下的执业活动，情节严重的，吊销其执业证书。《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定，发生医疗事故的，由县级以上人民政府卫生部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的，吊销执业证书。医务人员是医疗事故发生的直接责任人，除接受行政处罚和处分外，也包括在医疗事故预防、处理、解决过程中必须履行的义务，如对死亡原因不明患者的家属告知尸体检验的义务等。

最后，医疗事故判定应承担完全责任。《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发[2005]28号）明确规定，被判定为医疗事故的，无论是何种级别，都需要承担“完全责任”。国家卫计委政策法规司也指出，这一规定是强制性的，不属于自由裁量情形。因此，医疗事故判定都是完全责任，不应划分主、次责任。

本案提示：遵照国务院卫生行政部门的规定书写并妥善保管病历是医疗事故预防的重要制度，医方不按规定书写病历将面临被判定为医疗事故的法律风险，因此，此案对该类案件的预防、避免均有警示意义。

作者简介：

王瑞涛王瑞涛河北东尚律师事务所，现任河北省卫计委法律委员会委员、河北省卫生行政执法裁量基准修订委员，联系电话13383619305；15003111473。