第七篇 医院医疗质量管理如何形成回路之循迹追踪法在医疗质量管理中的运用

　　案例：纱条到哪儿去了？

　　神经外科患者术后在ICU治疗过程中，因鼻出血请耳鼻喉科会诊予纱条填塞，转回神经外科后未及时将纱条取出，患者出院后打喷嚏时发现纱条仍留在鼻腔中，遂来院投诉。医院对患者诊治经过进行了详细调查，首先耳鼻喉科对患者进行纱条填塞后有无明确需何时取出？其次，ICU在治疗过程中有无对患者鼻腔进行观察？再次，病人转回神经外科时，ICU有无对患者鼻腔的纱条进行交接班？最后，神经外科有无关注纱条情况？

　　点评：在上述案例中，耳鼻喉科在纱条填塞后告知ICU医生三天后如无出血可拔除纱条，并且在会诊单上明确记录；ICU病程记录每天有关于患者鼻腔及纱条情况的记录；该病人转回神经外科恰为纱条填塞后第三天，ICU在转科记录中明确鼻腔有纱条，但未与神经外科医生口头交班；神经外科在转入该病人后从未关注过患者鼻腔及纱条情况，病程记录只字未提。上述对患者诊疗经过的调查实际就是采用了循证追踪法，对个案的追踪，从医疗质量管理的角度明确哪个环节出现了问题。

　　在医疗质量管理回路构建中，我们不得不提到循迹追踪法。循迹追踪法和PDCA循环都是医疗质量回路所采用的重要方法，本章我们就来探讨如何在医疗质量回路中运用循迹追踪法。

　　循迹追踪法，顾名思义，就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗经历进行追踪。调查者可以在追踪过程中评价医疗机构及医疗服务流程，包括医疗机构内的患者就诊情况，以及在现场调研中观察到医疗行为本身对病人的影响。追踪过程的重点在于医疗质量和安全，以重点部门或环节为主要研究对象，对医疗服务各个方面进行循证学调查。其核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

　　循迹追踪法是近年来国际医院评价中出现的一种体现“以病人为中心”的评价方法，2004年由美国联合评审委员会JCAHO引入的一种新的评审方式，2006年正式成为JCI的评审方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。

　　循迹追踪法目前也被广泛应用于等级医院评审。以往等级医院检查采用的实地查看、现场考核、病案检查、资料查阅等方法，仅仅注重各个临床科室、医技及职能部门等独立单元的工作质量和效果评价，往往忽略了医院作为一个整体、一个系统所提供的全方位医疗服务，尤其是在流程、环节、部门配合等细节方面，这也往往是医院质量管理中最易忽略、最易出问题、最难管理的地方。

　　循迹追踪法从患者角度可以“感受”在医院门诊、检查、住院等全过程中的经历及体验，从而了解与评价医院整体的服务品质，提供医疗服务的及时性、连贯性及精确性；也可以从医院角度，“再现”医疗服务的全过程，评价诊疗服务管理的全面性、协调性、同质性，体现医院技术、服务的统合能力。采用循迹追踪法，对患者来说可以改进患者诊疗的安全和，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高，真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。

　　循迹追踪法包括个案追踪和系统追踪，在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。研究表明：大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误。

　　案例：多名手术患者术后出现烦躁、兴奋？

　　外科医生反映，多个手术科室接连发生手术患者术后出现烦躁、兴奋表现，甚至有一例因使用镇静药物导致患者死亡。以此为切入点，医院调取所有出现上述情况患者的病历，逐一分析调查，在排除术前管理、手术原因、术后用药等情况下，最终将原因初步确定为麻醉管理。医院请省内知名麻醉专家来院进行分析指导，通过对麻醉术前评估、麻醉用药、术后复苏、PACU管理、术后访视等多个环节的评估，发现在镇痛镇静肌松的处理、麻醉药物的选择及剂量、术后复苏拔管的时机、PACU的管理存在较多问题，均可能导致患者术后兴奋、烦躁现象的发生。

　　点评：上述案例中，医院将“手术患者术后出现兴奋、烦躁”作为切入点，同样采用了循迹追踪法，通过对系统的追踪发现了麻醉管理方面的诸多问题，并请外院专家来院指导，共同制定整改方案，对存在的问题加以落实整改。此后，再无类似事件发生。

——原著：易利华