第三篇 医疗质量的认识

　　一、医疗质量的概念

　　ISO9000关于质量的定义：一组固有特性满足要求的程度；明示的、通常隐含的、必须履行的、不同相关方提出、可以是多方面的。

　　质量管理专家克劳斯比认为“质量不是越卓越、越优秀越好”；约瑟夫·M·朱兰提出了“适用性，即相对质量观”；W·爱德华兹·戴明提出“质量就是持续改进。”

　　日本著名质量大师、东京理科大学狩野纪昭提出包括三个层次，第一层次是满足顾客的基本需求；第二层次是满足特地顾客的要求；第三层次时限超越顾客潜在要求的惊喜。

　　什么是质量呢？按国际标准的定义：质量是反映产品或服务满足明确或隐含需要能力的特征和特征的总和。

　　质量概念经历了从“符合性质量”到“适用性质量”再到“顾客及相关满意质量”的演化过程，已经发展成为质量系统“追求卓越”的过程。

　　二、医疗质量的特定含义

　　医疗质量是医院的医疗服务产品、行为、过程满足医院就诊人员的要求、相关法律法规要求及医院组织自身要求的能力与结果，是质量管理形成回路持续改进、达到医患双方共赢的过程。我们尝试通过个人或系统行为的一种整体模式，把一种共同的价值观作为基础，侧重以患者角度来思考、看待原有的诊疗方式和原则，不断努力，不仅实现病人的诊疗效果，同时实现病人的情感满足，最终达到医患共赢。医疗质量应该具有以下几个特定含义。

　　一是医疗质量具有特定界限，即医疗质量绩效要体现为质量和效益的互动和统一。

　　医疗质量和服务成本具有交互影响性，合理范围内的医疗服务质量的提高有助于减少误诊误治、重复检查、无效护理与医疗纠纷，降低病人就医成本，并减少浪费和非增值活动，降低行政运作费用；医疗服务成本的降低，可以节约卫生资源，提高经济效益，使医院更有经济实力来改善就医环境，引进先进技术设备和优秀人才，提高医疗整体质量。

　　质量效益的互动统一集中表现为医院管理的重心逐步从单纯的医疗质量转型医疗服务质量与医院经营管理的双重重心。在质量与效益互动统一的经济学前提下，对医生的评价不再是单一的质量标准，而是质量与效益的综合评定。现代医疗质量管理在提供医疗服务时要根据其自身的服务定位和患者的需求为其提供适度质量的医疗服务，不盲目追求高质量、高技术服务。因为病人的需求是不断变化，盲目追求病人的医疗质量绝对满意往往意味着成本的无限制增加。最终损害的不仅仅是医院的发展，同样也会加重患者的经济负担。“少花钱、看好病”是人们对医疗质量最明智的选择。

　　二是医疗质量具有特定范畴，即医疗质量流程要体现“以人为本”为核心的新型服务观。

　　新的质量管理理念要求我们从尊重病人的权利，体现人文关怀的角度思考问题、设计工作流程。美国JCAHO使用的国际医疗质量指标体系(IQIP)，突出了“以人为本”和“持续改进”两个重点，要求医院现有工作都应围绕怎样为“人”服务去落实。对我们的基础质量标准环节（包括人员素质、技术水平、人员准入、设备准入、医院环境、后勤服务等）、质量标准流程（包括临床工作流程、门诊诊疗工作流程、住院病人诊疗流程、物品供应流程、异常信息处理流程等）、终末质量标准（如出院治愈率、平均住院时间、出院诊断符合率）等都提出质量要求及持续改进的效果评价。

　　三是医疗质量具有特定目标，即医疗质量活动要体现“以顾客满意”为导向的大质量观。

　　顾客满意是21世纪质量的代名词，追求质量管理“零缺陷”和顾客满意度最高是现代质量管理管理的理想状态。医院落实顾客满意，对病人诊治不仅限于住院期间，而是向生命全程扩展，医疗功能已由单纯诊治向医疗——保健——康复一体化发展；不仅仅是治疗效果好、花钱少、对人体无不必要的损害，还包括情感管理，情感质量是深在的质量，是心理、社会服务质量的体现，是实践现代医学模式（生物——心理——社会医学模式）的体现。

　　同时顾客满意也包括内部顾客即医务人员的满意。医务人员是医疗质量的具体执行者，要创造医务人员提供优质服务的良好环境，包括职业环境、法律环境、社会环境，激发医务人员服务的主观能动性，最终实现社会、病人、医院满意。

　　四是医疗质量具有特定机制，即医疗质量管理要体现科学性、回路性、循环性。

　　采取临床路径、循证医学、JCAHO标准在制度制定、流程评价等循环，对质量形成的全过程进行系统性的控制，形成以现代以现代质量管理为主线的质量管理标准与评价体系。就是说要以案例、数据为基础，用定义、测量、分析改进和控制方法解决问题，为我们医疗服务质量提供科学依据。循证医学意为“遵循证据的医学”，其核心思想是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。医疗质量管理、临床医师开处方、专家制定治疗指南都应根据现有的最可靠的科学依据进行。

　　此外以上四者相辅相成，融为一体，科学管理是“符合性质量”的保证，互动统一的质量效益体现了“适用性质量”，以人为本与顾客满意体现了“顾客及相关方满意质量”，也反映了医疗质量发展的三个层次，同时科学管理也是后者的基础和核心，互相促进，共同发展。

——原著：易利华