病历书写违规致鉴定不能，法院判决医院承担赔偿责任（唐山案例）

　　评：男性患者，病历中竟出现“子宫多发小肌瘤，双附件未见异常”等文字内容，最终，法院判决某三甲医院承担70%赔偿责任。

河北省唐山市路南区人民法院

民事判决书

（2014）南民初字第269号

　　原告：王某，男，汉族……。

　　委托诉讼代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。

　　被告：唐山市某某医院。

　　法定代表人：胡某，职务院长。

　　委托诉讼代理人：潘胜利，河北建宏昌律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：韩某，该院医生。

　　原告王某与被告唐山市某某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月6日立案后，原告王某于2013年12月31日提出申请，就被告医疗服务过程中是否存在医疗过错、过错与原告损害后果之间是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度、后续治疗费用、伤残等级进行司法鉴定。2014年3月4日，经唐山市中级人民法院委托，由北京华夏物证鉴定中心对原告的申请事项进行鉴定。2015年1月25日，北京华夏物证鉴定中心因原告提出被告对其诊断存在错误，要求被告提供患者的组织蜡块和病理切片，并提出被告提供的病案中存在诸多前后矛盾、与事实不符向法院邮寄送达《中止鉴定函》。经与鉴定机构沟通，2015年7月15日，北京华夏物证鉴定中心答复称在《中止鉴定函》所载没有补充的情况下，其将暂时中止。若经过法庭质证，双方就鉴定材料仍不能达成一致意见，将终止本次鉴定。2015年11月5日，北京华夏物证鉴定中心因未收到就医院病理材料和患者的组织蜡块、病理切片重新质证的答复，向法院邮寄送达《不予受理函》，并将鉴定材料退回。后原告王某主张继续鉴定，并重新提交书面申请。2016年5月16日，经唐山市中级人民法院委托，由北京明正司法鉴定中心对原告的申请事项进行鉴定。2016年10月28日，北京明正司法鉴定中心因不能确定病案的真实性，委托鉴定要求超出其技术条件和鉴定能力向法院邮寄送达《司法鉴定不予受理通知书》。后原告王某主张继续鉴定，并重新提交书面申请。2017年7月26日，经唐山市中级人民法院委托，由天津市天宏物证司法鉴定所对原告的申请事项进行鉴定。2017年9月7日，天津市天宏物证司法鉴定所因审核发现鉴定材料不完整向法院邮寄送达《关于不予受理王某司法鉴定委托的函》，后本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王某及其诉讼代理人王瑞涛，被告唐山市某某医院委托诉讼代理人潘胜利、韩某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　王某向本院提出诉讼请求……

　　经审理，本院认定事实如下：2012年1月10日至2012年4月12日，原告王某因便血3个月，加重1周入被告唐山市某某医院胃肠外科住院治疗。2012年1月14日，原告王某进行了低位直肠癌保肛根治手术。同年1月25日，原告王某进行了乙状结肠造瘘术、直肠远端封闭术。同年3月20日，原告王某进行了腹部切口清创缝合术及造瘘口缝合术。出院诊断：直肠中分化腺癌T3N1M0丨丨丨B期、肠瘘、糖尿病；出院应注意事项：1.正常饮食，注意休息，适当活动；2.出院后及早开始术后辅助治疗；3.三月后复查。原告王某实际住院93天，开支住院医疗费60694.58元，其中30619.87元由内蒙古自治区呼伦贝尔市莫力达瓦达斡尔自治旗塔温敖宝镇新型农村合作医疗管理委员会报销。

　　另查明，本案中被告唐山市某某医院提交的原告王某的住院病案中手术纪录、病程纪录等存在多处瑕疵，应认定为书写不规范。

　　本院认为，本案诉讼过程中，原告王某申请进行医疗过错鉴定，鉴定事项包括：被告向其提供的医疗服务是否存在过错、过错与原告的损害后果是否存在因果关系、过错在损害后果中的参与度进行司法鉴定、对原告的伤残等级进行司法鉴定、对原告的继续治疗康复所需费用进行司法鉴定，对于原告提出的鉴定申请，本案结合案件实际情况并综合医疗过错鉴定系司法鉴定人员运用科学技术和知识，对医疗纠纷中是否存在过错及过错与患者损害后果之间的关系及其程度进行鉴别和判断的过程，其对确定诊疗活动是否合理、规范具有关键意义，故本案对其申请予以准许并经法定程序予以委托。在鉴定过程中，因被告处封存的病案存在书写不规范，存在诸多瑕疵，如“2012年1月13日手术记录中进腹后一次探查肝、胆、胰、胃、盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠未触及异常，子宫多发小肌瘤，双侧附件未见异常……直肠前方沿腹膜折返切开处进入Denonvillier筋膜，在阴道后壁……”等，结合《病理书写基本规范第三条》“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”、《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉纪录、病理资料、护理纪录、医疗费用等病历资料”，致鉴定不能，结合《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款之规定及立法精神，医疗损害赔偿纠纷案件中因果关系及参与度鉴定对通过专业技术手段确认诊疗活动是否规范合理具有至关重要的意义，而本案中，因被告提供的病历存在瑕疵，构成书写不规范，致使因果关系及参与度鉴定事项不能，综上，本案推定被告存在过错，过错参与度酌定为70%。对原告主张的医疗费60694.58元，本案支持42486.2元（60694.58×70%）；对原告主张的误工费，本案结合其提交的证明，支持其住院期间的误工费11935元（5500元/月/30天×93天×70%）；对原告主张护理费，本案参照河北省2017年度道路交通事故人身损害赔偿制造业标准，支持其住院期间的护理费9093.1元（50983元/年365天/×93天×70%）；对原告主张交通费，本案结合其住院就医、复查及鉴定实际情况，酌定交通费1000元；对原告主张住院伙食补助费，本案支持2604元（40元/天×93天×70%）；对原告主张住院伙食补助费，本案支持2604元（40元/天×93天×70%）；对原告主张会诊费8000元，本案结合其提交的现有证据无法确认会诊费用的实际开支情况，故暂不予支持，其可待证据充足后，另行主张；关于原告主张对残疾赔偿金、被抚养人生活费、伤残辅助器具费、精神损害赔偿金请求法庭继续委托相应的人身损害鉴定，因本案曾多次委托鉴定，但均因病历原因被退回，现本案已对因果关系及参与度加以确认，原告可另行主张权利。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十八条、第六十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：

　　一、被告唐山市某某医院于本判决生效后十五日内赔付原告王某医疗费、住院期间误工费、住院期间护理费、交通费、住院伙食补助费合计67118.3元；

　　二、驳回原告王某其他诉讼请求。

　　如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费2809元，由原告王某负担809元，由被告唐山市某某医院负担2000元。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。

审　判　长　赵晓民

人民陪审员　李　栋

人民陪审员　刘鑫洋

二0一七年十月十六日

法官　助理　赵　焱

书　记　员　孙　菲

（院印）

（本件与原件核对无异）