医疗机构在侵权诉讼中的举证责任【核心期刊 版权保护】

医疗机构在侵权诉讼中的举证责任

文/王瑞涛

【案例背景】

案例一、代某诉某医院臂丛神经损伤案

2015年11月25日，代某在某医院出生，查左上肢活动无，诊断为臂丛神经损伤。2016年4月7日，代某将某医院诉至法院，并申请司法鉴定。鉴定机构认为，“巨大儿于出生后方能确诊，且产前无论是根据超声结果亦或宫高、腹围预估，预测胎儿体重均有一定的困难性，其准确性受多因素影响，可与胎儿实际体重有一定的差异。本案患者具有巨大儿的高度风险性，医院在对患者妊娠期血糖异常的病史采集及入院后进一步检查鉴别诊断方面存在不足，对于指导分娩方式选择的风险告知及产妇最终分娩方式的抉择具有不利影响。患者在分娩过程中出现肩难产并致新生儿左臂丛神经损伤属于阴道分娩过程中可以预见但难以避免的并发症之一，具有多种影响因素。医院在助娩过程中未予会阴侧切等其他助产方式，存在不足，”故，某医院在接生过程中存在医疗过错，与代某损害臂丛神经损害存在一定的因果关系。法院审理后认为，被告在诊疗过程中存在医疗过错，与原告损害具有一定的因果关系，对于责任比例，被告在庭审中主张同意承担轻微责任，因司法鉴定中未明确责任比例，被告亦未举证予以证明，故被告应承担举证不能的不利后果。最终，法院判决医方承担完全责任。

案例二、赵某诉某医院缺血缺氧性脑病赔偿案

2014年9月13日，赵某在某医院出生，阿氏评分1分钟4分，5分钟6分，10分钟7分，诊断为新生儿窒息。2014年9月14日，赵某转入某省级医院，诊断为新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿胎粪吸入综合征、心肌损害、母婴ABO血型不合。2015年5月6日，赵某将某医院诉至法院，并申请医疗鉴定。鉴定机构认为，根据院方病程记录记载，2014年9月13日17时赵某胎心140次/分，尚属正常范围，说明此时尚未发生宫内窘迫，赵某出生后已有明显的新生儿窒息征象，故宫内窘迫应发生于破膜后及娩出前时间段，如院方全程密切观察赵某胎心情况，及早发现宫内窘迫，可及时终止妊娠，避免目前损害后果的发生或降低损害后果的发生。因此，某医院在诊疗过程中存在医疗过错，该过错与赵某的损害后果之间存在一定的因果关系。法院审理后认为，被告在诊疗过程中存在医疗过错，对于责任比例，原告按100%主张，被告主张应承担轻微次要责任，但被告未举证，故被告应按100%比例赔偿。最终，法院判决被告承担完全责任。

案例三、解某诉某医院肺栓塞死亡案

    2012年5月19日，解某母亲因摔伤到某医院就诊，诊断为左股骨粗隆间骨折。在等待手术过程中，患者出现发热、寒战、心率失常、呼吸困难、休克等危急病情，急转某省级医院。某省级医院初步诊断：肺栓塞？2012年5月22日，某省级医院在对患者检查和治疗过程中，患者出现呼吸微弱、心率减慢、血压测不佳等。15：00左右，患者死亡。解某认为医疗机构存在过程，将某医院诉至法院，并申请医疗司法鉴定。因质证时发现化验单缺页，某医院亦申请医疗司法鉴定。2014年11月18日，鉴定机构出具终止鉴定函，理由为现有送检材料不完整（缺少部分会诊记录，未见12年5月22日8时许心肌酶谱检查结果等），为保证鉴定的客观性、公正性、科学性，故根据相关规定终止此次鉴定。法院审理认为，鉴定材料不完整致使鉴定机构对双方过错的参与度无法进行认定，依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第八项之规定，某医院应承担举证不能的法律后果，判决某医院承担80%责任。二审法院维持原判。

【案例评析】

《民事诉讼证据规定》出台后，医疗损害责任纠纷实行举证责任倒置，将医疗损害责任的因果关系和医疗过错的举证责任分配给医疗机构负担，给其造成了过重的诉讼压力，此种完全推定的责任对医疗机构明显不公平。因此，《侵权责任法》在医疗纠纷案件举证责任分配上，没有再将过错与因果关系的举证责任倒置，而是实行有条件的过错推定，即举证责任缓和。之所以在医疗损害责任诉讼中实行有条件的因果关系推定，一是因为医疗侵权责任不是结果之债，不能因有损害结果发生就进行全面的过错推定，二是因为医疗为经验性学科，实行全面的因果关系推定，无法概括医疗损害责任的全面情况，三是因为全面的因果关系推定将使医疗机构一方陷入全面的诉讼被动，双方诉讼地位和诉讼利益不均衡。为了平衡医患双方的利益，根据《侵权责任法》第五十八条规定，存在“ （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”三种情形的，推定医疗机构存在过错。推定医疗机构存在过错的情况下，由医疗机构反证不存在过错及因果关系，医疗机构负有举证责任。

首先，在推定医疗过错的情况下，医疗机构应就不存在过错承担举证责任。

医疗机构因《侵权责任法》第五十八条第一项推定过错的反证问题，应先由患方举证证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。患方的举证程度分为两种情况：一是医疗机构违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的事实非常清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错，人民法院可以直接推定医疗机构存在过错；二是通过鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见来证明医疗机构违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。本篇三案例均由患方先申请医疗鉴定，案例一和案例二中，鉴定机构出具了明确的鉴定意见，认定医疗机构存在医疗过错，因此，患方举证责任已完成，可以推定医疗过错。在推定医疗过错成立的情况下，医疗机构应承担反证举证责任，主要是因为医疗机构有过错与违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范毕竟是不同的概念，例如，抢救危急患者时，医疗行为并不合规范，但如果证明当时的情况下该行为是合理的，则就可以认定医疗机构没有过错。案例一和案例二中，法院因医疗机构未提供反证、未举证不存在医疗过错，故判决医疗机构存在过错。

    其次，医疗机构负有如实、完整提供病历资料的举证责任。

    病历是医疗损害责任纠纷中的核心证据。《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术记录及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。《侵权责任法》直接规定医疗机构对病历病历资料负有依规填写、妥善保管和提供查询的义务，这一义务是强制性义务，医疗机构不得违反。如果医疗机构不能提供病历资料或不同意患者复印病历资料，依法应推定医疗机构有过错。这种推定就是违反该义务的不利法律后果。病历资料是进行医疗损害鉴定的基础依据，如案例三鉴定机构以现有送检材料不完整（缺少部分会诊记录，未见12年5月22日8时许心肌酶谱检查结果等）拒绝受理鉴定委托，医疗机构因提供的病历资料不完整导致其在诉讼中处于了明显不利的地位并承担了诉讼后果。

    最后，在推定过错的情况下，医疗损害参与度是减轻医疗机构责任的事实基础，医疗机构负有举证责任。

医疗损害责任中的原因力大小，在医疗领域通常被称作医疗过错参与度或责任程度。医疗过错参与度表示医疗行为在所造成的损害后果中的原因力，属于司法鉴定人分析判断的内容，而责任程度表示医疗机构或医务人员对其过错行为所造成的后果应承担的责任大小，由审判人员依法认定。

对于医疗过失行为在患者损害中的原因力的证明，一般不是由患者证明的，而应当由医疗机构承担举证责任，其理由是，患者一方已经证明因果关系并被法官所确认，或者法官根据患方的证明进行推定且医疗机构没有提供证据推翻因果关系推定，那么，医疗机构一方如果想减轻自己的责任，就必须证明自己的医疗行为对损害发生不是唯一的原因或原因较少，也即不具有100%的参与度，能够证明自己的医疗行为不是完全原因的，当然可以按照因果关系规则减轻其责任，反之，当然按照全部赔偿原则对患者的损失予以完全赔偿。因此，如果患方证明了或者推定了医疗过错存在，则医疗机构主张自己的医疗行为不是造成损害的全部原因而减轻责任的，则必须提供医疗损害责任鉴定，以证明原因力或责任的大小。在这种情况下，医疗机构若拒绝承认自己的医疗行为存在过错而拒绝提供这类的鉴定结论作为证据，其后果可能是不仅要确定其承担医疗损害责任，而且还由于无法确认原因力或参与度而不能根据因果关系规则减轻自己的责任。例如案例一和案例二，在鉴定机构明确过错和因果关系的情况下，医疗机构不认可存在过错，也未申请医疗过错参与度或责任程度鉴定，最终被法院判决承担完全责任。而案例三中的医疗机构，虽然病历不完整存在重大瑕疵，但其仍然积极申请鉴定，虽鉴定最终未能进行，但法院也酌情减免了其20%的赔偿责任。

    案例警示《侵权责任法》实施后未完全免除医疗机构的举证责任。在推定医疗过错的情况下，医疗机构应积极应对，依法举证，避免出现诉讼不利后果。