医疗损害鉴定意见的审查与认定【案例】律师评： 在以往的审判实践中，医疗损害鉴定尤其是医学会组织的医疗事故技术鉴定，作为鉴定人医学专家，往往单纯从医学的角度围绕医疗事故的构成要件对整个医疗过程进行考量和严格的验证，要求医疗过失行为与患者损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使得医疗事故的证明标准达到了极高的科学验证标准。这实际上是哲学必然因果关系的判断标准，这与侵权责任法相当因果关系理论的判断标准不同。相关因果关系说认为：如果根据社会一般见解，能够确定加害行为客观上有可能导致损害后果，就可以认定二者具有因果关系。两者的根本区别在于：前者强调结果发生的“必然性”，而后者强调结果发生的“可能性”。因此，若鉴定意见认为两者之间没有因果关系，则不可简单采信，应根据双方提供的证据和已查明的事实以盖然性占优势的标准进行判断。 鉴定意见作为民事诉讼中的证据，属于专家证言，并非当然的定案依据，法官不仅应当审查鉴定意见的合法性（形式审查），也应当审查鉴定意见的真实性、关联性（实质审查）。如果法院不对鉴定意见进行全面、客观的审查与核实，事实上就导致了一种结果：医疗损害案件中，作为被告的医疗机构是否承担赔偿责任或承担多大的责任，鉴定意见就足够决定了。人民法院把案件的实质性法律问题完全交给医学专家和鉴定机构，放弃或轻视法官的法律分析工作的认识和做法，其恶劣后果只会是导致法官对医疗损害责任纠纷案件永远心存忌讳，无奈地自甘审判能力的退化。把本属于法院对民事案件的事实部分的审理、认定、裁判工作，完全交由鉴定机构来鉴定、认定，其结果只能是导致司法裁判权的部分出让、异化。以“鉴”代审、以“鉴”定案，不仅是对法院司法判断的侵害，对医患双方也难谓公平。《民事诉讼法》规定的鉴定人出庭制度，正是要求人民法院对鉴定意见予以实质审查的重要手段。以“鉴”代审、以“鉴”定案的做法无疑也是与这一立法精神相悖的。 石家庄市中级人民法院采纳了上述审查原则，对鉴定意见予实质性审查，达到了非法好的社会效果。 【案例】 河北省石家庄市中级人民法院 民事判决书 （2014）石民再终字第00245号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）：李某。 委托代理人：及某，系李某之妻。 委托代理人：王瑞涛，河北东尚律师事务所律所。 被申请人（一审被告、二审被上诉人）：河北友爱医院。住所地：石家庄市裕华区槐中路415号。 法定代表人：张某，该院董事长。 委托代理人：钱晔，河北冀石律师事务所律师。 委托代理人：张某，该院医务科科长。 再审申请人李某与被申请人河北友爱医院医疗损害赔偿纠纷一案，石家庄市裕华区人民法院于2012年3月10日作出（2011）裕民一初字第00337号民事判决，李某不服，向本院提起上诉。本院于2012年12月21日作出（2012）石民一终字第01065号民事判决，已发生法律效力。李成林仍不服，向河北省高级人民法院申请再审。河北省高级人民法院于2014年6月24日作出（2014）冀民申字第274号民事裁定，指令本院对本案进行再审。本院依法另行组成合议庭公开开庭审理了本案，再审申请人李某的委托代理人及某、王瑞涛、被申请人河北友爱医院的委托代理人张某、钱晔到庭参加诉讼，现已审理终结。 …… 原一审认为，李某、河北友爱医院之间的医疗争议，经河北省医学会重新鉴定，不构成医疗事故，双方对该鉴定书均无异议，故对该鉴定书予以确认。关于河北友爱医院的医疗行为是否存在过错，原一审法院认为，河北省医学会出具的冀医鉴2011-058号医疗事故技术鉴定书分析意见明确载明，“医方术前对放置下腔静脉滤器的利弊、植入手术注意事项未向患方履行充分告知义务；医方出院医嘱错误告知患方患方半年后复查、取出静脉滤网；也未充分体现详细抗凝治疗方案及注意事项”，故河北友爱医院的诊疗行为是否存在明显过错的，对此予以认定，河北友爱医院亦应承担相应的民事责任。关于河北友爱医院的诊疗行为是否个李某在损害问题，原一审法院认为，冀医鉴2011-058号医疗事故技术鉴定书分析意见载明“医方的上述过失目前未给患者造成明显人身损害”，但并未排除将来可能给李某造成一定的损害，致使李某长期承受一定的压力，故河北友爱医院应酌情对李某一定的补偿，结合李某的伤情及河北友爱医院的过错程度，原审法院酌定3万元。关于李某主张的赔偿损失的数额及项目，因冀医鉴2011-058号医疗事故技术鉴定分析意见载明“医方的上述过失目前未给患者造成明显人身损害”，故李某主张的项目无法证实与本案的关联性，对李某的赔偿项目及金额不予支持。综上，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第二条、《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决：河北友爱医院于本判决生效后十日内支付李某补偿款3万元；二、驳回李某其余诉讼请求。案件受理费3471元减半收取1735.50元，由河北友爱医院负担。 判后，李某上诉…… 原二审判决：驳回上诉，维持原判。二审诉讼费3471元，由上诉人负担（免交）。 判决发生法律效力后，李某不服，向河北省高级人民法院申请再审。（河北省高级人民法院指令石家庄市中级人民法院再审） 本院再审认为，4、使用静脉滤器的前提条件是抗凝治疗不当或无效，河北友爱医院未对李某做抗凝治疗，不存在使用静脉滤器的前提条件。河北友爱医院给患者李某植入静脉滤器，且在术前对放置静脉滤器的利弊以及植入术后注意事项未向李某及其家属履行充分告知义务。河北友爱医院医嘱错误告知李某“半年后复查、取出静脉滤网”，也未充分体现详细抗凝治疗方案及注意事项。以上事实有静脉滤器……书、《……》和《……》的相关规定、河北省医学会冀医鉴2011-058号医疗事故技术鉴定书证实。公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，由医疗机构承担赔偿责任。且在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。河北友爱医院违反上述诊疗规范的规定，为李某植入静脉滤器的医疗行为，存在明显过错，侵害了患者李某的知情权和对静脉滤器植入手术的选择权，对此应当承担赔偿责任。 现再审申请人李某在被申请人河北友爱医院未履行充分告知义务的情况下，接受静脉滤器植入手术，其知情权和选择权受到侵害，因此，对其主张的在河北友爱医院、河北医科大学第二医院、北京大学第三医院住院治疗期间的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费，应由河北友爱医院赔偿。 …… 综上，原一、二审判决认定事实不清，判决不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第四百零七条第二款、《中华人民共和国民法通则》第五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题的解释》第八条、第九条、第十条的规定，判决如下： 一、撤销本院（2012）石民一终字第01065号民事判决和石家庄市裕华区人民法院（2011）裕民一初字第00337号民事判决； 二、被申请人河北友爱医院于本判决生效后十日内赔偿再审申请人李某医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、精神抚慰金，共计 元； 三、驳回再审申请人李某的其它诉讼请求。 被申请人河北友爱医院如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的利息。 一审诉讼费3471元减半收取…… 本判决为终审判决。
审 判 长 王彦松 审 判 员 李晓东 代理审判员 李云宁 二0一六年五月二十五日 书 记 员 赵亚坤 （院印）
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