医疗机构伪造、篡改病历被判承担完全责任

  评：《侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，如果医疗机构伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定医疗机构有过错。然而如何确认医疗机构是否对病历进行伪造、篡改，这是司法实践的难点，也是审查该法律条文是否具有可操作性的关键。对于患者而言，上述情形需要证明到何种程度才能直接适用该法条，需要法官在审判实践中结合具体案情具体分析。本站公开伪造、篡改病历司法认定案一例，供大家参考、讨论。

河北省曲阳县人民法院

民事判决书

（2014）曲民初字第246号

　　　　原告史某。

　　　　委托代理人刘英豪，河北昂然律师事务所律师。

　　　　委托代理人王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。

　　　　被告曲阳县第N中心医院。

　　　　委托代理人庞某，该院副院长。

　　　　委托代理人程勇，河北正雄律师事务所律师。

　　　　原告史某诉被告曲阳县第N中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告史某及其委托代理人刘英豪、王瑞涛，被告委托代理人庞某、程勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　　　原告史某诉称：2012年10月3日原告因高处坠落摔伤，腰部受限到被告医院就诊，经急诊科检查，诊断为第一腰椎压缩性骨折。原告要求转院，但被告韩副院长哄骗其说：我院花钱少，报销之后大概花1万元左右，到市级医院要花10万多，而且，我院有省级医院专家坐诊正好还没走，他经验丰富，这种小手术绝对没有问题，不会留下后遗症的。原告本来已经联系好转院的救护车，但被告医院既不让救护车进院，也不让病人走，原告没办法，只好同意在该院手术。晚上7点左右在该院行“切开复位内固定手术”（行手术者并非外聘专家），术后原告即全身哆嗦、眼部浮肿、双眼睁不开，无法自主排尿，几天后，原告恢复意识感觉膝关节部位抬腿咯噔响，足伸不直也抬不高，一动就疼、头晕、恶心。原告家人将情况及时反映给医生，医生在没有做任何相关检查的情况下说：那是肌肉拉伤引起的，尿失禁再过十几天就好，骨伤需要两个半月左右差不多就能愈合。原告听信医生的话，认为是术后正常情况，就安心养伤。但随后半年左右，一直右侧肢体麻木、腿伸不直、有尿失禁现象、会阴部有烧灼感和镇痛感，快半年了，骨头因手术搭配位置不对还未愈合。原告打电话向医院反映，医院一直说恢复恢复就好了。原告因右侧肢体麻木、尿失禁，一直恢复不好，先后到曲阳仁济医院、石家庄、保定252医院住院治疗，诊断为：腰椎压缩性骨折术后、肾积水、腰-骨折未明显愈合（骨质不连续、信号不均匀）、马尾神经损伤及右膝关节积液、右膝关节内侧半月板后角病变等。

　　　　原告认为，被告医院在进行“切开复位内固定手术时”，由于手术者（韩副院长的丈夫田某）操作不当，误将原告马尾神经损伤，引起膀胱功能障碍导致尿储留以致引起肾积水，可能导致肾功能慢性病变，致使原告身体右侧偏身麻木严重、大小便失禁、活动受限。原告术前无肢体麻木、尿失禁现象，被告未行核磁检查，在不清楚有无压住神经脊髓的情况下，盲目做了手术，不符合医疗流程做法，术后被告对原告所说的右侧肢体麻木、膝盖疼痛、未作任何相关检查，未对膝盖抬腿疼痛的伤情制定治疗方案进行处理或提出处理意见。几个月后发现被告的出院记录与事实严重不符，由于长时间耽误，未知注意事项造成右膝关节积液及内侧半月板后角退变，致使原告错过最佳治疗时机。被告上述医疗行为应属严重医疗过错。

　   原告还认为，原、被告之间系医患关系，被告因其医者的身份受到原告的信赖，但被告在诊断、治疗过程中违反卫生行政法规，存在严重过错。1.被告未履行法定的告知义务，侵犯原告的知情同意权；2.被告疏于履行法定告知义务，存在漏检和延误治疗时机的医疗过错；3.未尽会诊、转诊义务。综上，被告的医疗过错给原告造成了严重的损害，还可能落下终身残疾，但被告拒绝对原告进行赔偿，故请求法院判令被告赔偿医疗费、误工费、护理费等各项损失暂定81000元，相关后续治疗费用以最后计算的损失为准。诉讼费由被告承担。后原告将诉讼请求的数额变更为150000元。

　   被告曲阳县第N中学医院在法定期限内未提交答辩状。庭审中其代理人口头辩称，1.原告诉状中所述对其哄骗误将其马尾神经损伤不属实系原告杜撰；2.原告受伤系自己从高处坠落摔伤，与被告的诊疗行为无因果关系；3.原告出院后的治疗行为与原告的受伤伤情不存在因果关系，与被告的诊疗行为无关。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

　   经审理查明，2012年10月3日原告因腰部受伤到被告医院住院治疗（住院23天），诊断为第一腰椎压缩性骨折，行切开复位内固定手术治疗。在被告医院出院后，原告先后在曲阳县中医院（住院7天），曲阳县人民医院（住院8天），曲阳仁济医院医院（住院9天），中国人民解放军二五二医院（住院住院7天），北京积水潭医院，河北大学附属医院，河北医科大学第三医院，北京大学第三医院，中国人民解放军总医院，北京协和医院，保定市第一医院，保定市第一中医院、清华大学玉泉医院住院或门诊治疗，诊断为：第一腰椎压缩性骨折内固定术后、右肾积水结石、腹部疼痛原因待查、上呼吸道感染、植物神经功能紊乱、颈椎病、马尾神经损伤、支气管炎、双膝关节外伤、右膝关节半月板损伤、双膝髌骨关节软化等。

　   审理中，原告向我院提交一份加盖了被告医院诊断专用章的原告的病历资料复印件，被告向我院提交了一份原告住院病历原件，两份病历在手术记录、出院记录、入院记录、住院病案首页等处存在明显不一致。原告向我院申请，请求对被告提交住院病历中的……

　   原告主张被告存在伪造、篡改病历的过错，被告通过伪造、篡改病历的方式……应依据《侵权责任法》第五十八条第二、三项规定，推定被告有过错，应有被告承担完全责任。

　   原告主张损失……

　   本院认为，原、被告各持有被告医院的一份病历资料，经鉴定……被告对该结论虽不认可，但无据反驳，本院予以认定，且两份病历住院病案首页、出院记录、手术记录、入院记录等多处记载明显不一致，被告存在伪造、篡改病历的行为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构存在过错：……（三）伪造、篡改或销毁病历资料，依据此规定应推定被告有过错。经原告申请……，故被告应承担100%的过错责任，对原告的损失应当予以赔偿。

　   依据……

   原告的损失为……判决如下：

   一、……

   二、……

   如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务……

   案件受理费……

　   如不服本判决……

审判长　彭世荣

审判员　郑亚玲

陪审员　刘中起

二0一五年九月二十五日

书记员　张悦