【案情】
原告：毛某、李某。
被告：丰都县XX乡卫生院。
李某与毛某系夫妻关系。2010年11月21日2时40分，李某因怀孕分娩到丰都县XX乡卫生院住院，入院诊断为：双胎、早产、伴胎儿宫内窘迫。在分娩过程中，李某先分娩的女婴存活，后分娩的女婴死亡。病历记载：该女婴的死亡原因为宫内缺氧。次日，李某出院，花去医疗费400元。后双方为该女婴的死亡原因及病历资料的复印问题发生纠纷。
原告毛某、李某诉称：二原告系夫妻关系。2010年11月21日，原告李某到被告医院分娩。因被告医院及其医务人员对原告李某实施的诊断、助产、分娩等诊疗行为违反法律、行政法规及有关诊疗规范的规定，也未尽到相应的诊疗义务，致原告李某分娩的两名新生儿中的一名在出生后死亡，双方为此发生医患纠纷。因被告医院未依法及时形成原告李某住院期间的病历资料，故在2010年12月9日原告向其要求复印病历资料时拒绝提供。嗣后，被告医院伪造了原告李某住院期间的病历资料。故，请求人民法院判决被告赔偿二原告死亡赔偿金92420元、精神损害抚慰金50000元，共计人民币142420元。
被告XX乡卫生院辩称：1、原告李某于2010年11月21日到被告医院分娩及分娩过程中一名新生儿夭折属实。但被告医院对原告李某的诊疗行为未违反医疗行政法规，该新生儿死亡的原因是原告李某在到被告医院就诊时胎儿已严重缺氧，出生时已经死亡，并非原告诉称的出生后死亡。2、原告诉称被告医院拒绝提供及伪造病历资料不属实，该病历系在法定时间内完成，并非事后补写。因复印病历资料需要患者本人或其书面委托的人持有效身份证明前来办理，2010年12月9日到被告医院要求复印病历的并非原告李某本人，亦未有相应的授权手续，且当时病历资料上交丰都县卫生局检查而未在医院，故当日未能提供；但后来原告授权的委托人已依法在被告医院复印了病历资料。3、该女婴系死产，出生时已经死亡，不属于民法规定的人，二原告的计算标准有误。综上，被告医院对原告李某的诊疗行为没有过错，请求驳回原告的诉讼请求。
【裁判】
一审法院认为：
原告李某因怀孕生产到被告XX乡卫生院分娩属实，双方因为医疗机构的诊疗行为产生的纠纷属医疗损害责任纠纷。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”和第五十八条关于“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，医疗损害一般适用过错责任归责原则，即患者应当就医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在过错承担举证责任；只有在特殊情况下，才能直接推定医疗机构有过错。
本案中，原告李某、毛某诉称被告XX乡卫生院未在规定时间内完成病历资料的书写，其提供的病历资料的部分内容存在矛盾，且在原告方于2010年12月9日向其要求复印时曾拒绝提供，不符合卫生部《病历书写基本规范》关于“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”之规定，故被告XX乡卫生院伪造了原告李某住院期间的部分病历资料，应推定其有过错。从庭审查明的情况看，二原告诉称的病历资料存在的矛盾之处主要表现在以下几个方面：1、“分娩记录”和“新生儿记录（2）”记载女婴的体重是4100克，而“产科出院记录”记载女婴的体重是2100克；2、“病程记录”中记载原告李某入院时产科检查到其中一个胎心率为110-80次/分，而“产科住院病历”及“待产记录”中记载同一胎心率为166-156次/分；3、原告李某分娩两名女婴，但被告提供的病历资料中共有三张“分娩记录”，其中死亡女婴有两张“分娩记录”，且其中一张内容填写不完整，上面注明使用了抢救药物“尼可杀米”，但病历资料中并未反映“尼可杀米”的具体用法和用量；4、“新生儿记录（1）”之“胎儿情况”一栏中填写的“重度窒息”原为“轻度窒息”，有明显的涂改痕迹；5、在被告认为患者李某病情危急的情况下，未与患者或者近亲属进行沟通，向其送达病危通知书。对此，被告XX乡卫生院提出辩解理由称，女婴体重不一致是医务人员的笔误，病历本身亦有不规范的地方属实，但因患者李某入院时情况较为紧急，相关情况已口头告知了患者及其家属，不存在伪造病历的情况，亦没有医疗过错，不应承担赔偿责任。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，二原告诉称被告XX乡卫生院伪造了原告李某的住院病历资料，对其诊疗行为存在医疗过错，故应对其主张承担相应的举证责任。针对二原告提出的病历资料存在的上述问题，结合本案查明的情况，法院审理认为，被告XX乡卫生院的医务人员书写的病历资料存在不准确、不规范的情况是毋庸置疑的，这亦违反了卫生部门关于病历书写应当准确、规范的相关规定，但能否据此认定其伪造了原告李某的住院病历资料则是本案双方当事人争议的主要焦点。
对此，法院认为，关于新生女婴的体重问题。虽然被告XX乡卫生院在病历资料的部分记录中错将该新生女婴的实际体重2100克写成了4100克，但该问题与本案争议的另一双胞胎女婴的死亡原因无直接因果关系，明显应当属于笔误。病历资料中关于“新生儿记录（1）”之“胎儿情况”有改动痕迹属实，被告对此亦未否认，但该记录的内容针对的是目前仍存活的新生女婴的记录，与本案争议的另一双胞胎女婴的死亡原因亦无直接因果关系。关于病历资料记录的胎儿的胎心率不一致的情况。因胎心率的数值涉及专业的医疗技术规范，其数值记载的变化是否对胎儿的情况、医疗机构的诊疗行为造成影响以及将造成何种程度的影响应由相关医疗机构进行鉴定或说明，并非人民法院根据法律规定就能作出判断。而关于同一女婴存在两张“分娩记录”以及上面注明使用了抢救药物尼可杀米，但未在病历资料中反映该药物的用法及用量的问题，在一定程度上反映了被告医院的医务人员的工作态度及责任心问题，亦是病历书写不符合相关规定的体现，该行为是否构成被告XX乡卫生院的医疗过错仍应由原告承担举证责任。综合全案，二原告诉称的上述问题的存在并不能直接证明被告XX乡卫生院伪造了原告李某的住院病历资料，从而根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定推断其有过错。因二原告就病历问题与被告XX乡卫生院发生纠纷时未当场要求封存涉案病历，且在庭审中明确拒绝对病历资料的真实性及被告XX乡卫生院对原告李某的诊疗行为是否存在医疗过错进行鉴定，二原告举示的证据不能证明被告XX乡卫生院有伪造、篡改病历的行为，亦未举示证据证明被告XX乡卫生院的诊疗行为违反法律、行政法规、其他诊疗规范等的规定以及存在医疗过错，故二原告的诉讼请求不成立，应不予支持，遂依法驳回原告毛某、李某的诉讼请求。
一审法院审判后，原告毛某、李某不服，向重庆市第三中级人民法院提起上诉。二审法院审理后作出了驳回上诉、维持原判的终审判决。
【评析】
本案系《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）施行后发生的一起医疗损害责任纠纷。2010年7月1日开始施行的《侵权责任法》专章对医疗损害赔偿责任进行了规范，明确了医疗侵权纠纷的归责原则，改变了传统的医患双方的举证责任分配，将以往由医疗机构对诊疗行为是否具有过错承担举证责任改为了由患者对医疗机构的诊疗行为是否具有过错承担举证责任。考虑到医患双方举证能力的强弱，《侵权责任法》第五十八条规定了在三种情况下可以推定医疗机构存在过错。因此，患者在诉讼时一改以往的诉讼策略，而试图以证明医疗机构伪造病历资料而要求法院直接推定其具有过错，从而免除申请鉴定机构对医疗机构的过错进行鉴定的举证责任，由此也引发诉讼中的一系列新问题。
就本案而言，被告XX乡卫生院在诊疗原告李某的过程中制作的住院病历资料存在瑕疵是明显的，双方争议的焦点主要是能否因为病历书写存在瑕疵就推定被告XX乡卫生院伪造了原告李某的住院病历资料，具有过错，从而承担相应的赔偿责任。
一、医疗损害责任的归责原则
医疗侵权行为，是指医疗单位在从事诊疗护理等活动中因过错而侵害受害人（患者）生命健康权的侵权行为。医疗机构因医疗侵权行为应承担的赔偿责任被称之为医疗损害责任。在讨论医疗损害侵权案件时首先应明确该类案件的归责原则。所谓归责原则，是归责的规则，也就是确定行为人的民事责任的根据和标准，是责任的核心问题。一定的归责原则决定着责任构成要件、举证责任的负担、免责条件、损害赔偿的原则和方法、减轻责任的根据。根据侵权行为法的相关理论，医疗侵权行为属于一般侵权行为，在归责原则上适用过错原则，也就是说在诊疗活动中，医疗机构及其医务人员的行为存在过错且造成患者损害的，医疗机构就应承担损害赔偿责任；反之，没有过错则不承担赔偿责任。这一规定反映在举证问题上就是医疗机构承担民事责任的前提之一是需要患者证明医疗机构及其医务人员存在过错。但现实的问题是，由于医疗机构具备较强的专业知识和技术手段，掌握患者住院期间的病历资料，具有较强的证据能力；相对于强势的医疗机构而言，患者明显处于相对的弱势地位，要求患者证明医疗人员对其诊疗行为存在过错比较困难，患者往往因为举证不能而无法证明其主张的成立，从而获得相应的赔偿。为了平衡医患双方的利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，《侵权责任法》第五十八条规定，在下列三种情况下推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。上述规定表面上看是有利于患者的，但事实上医患纠纷在进入诉讼后，患者如何举证证明上述规定情形的存在更是一个现实的问题。
二、医疗损害侵权案件举证责任的分配及证明程度
（一）关于举证责任的分配问题。
民事案件举证责任分配的一般规则是“谁主张，谁举证”，即当事人应当对自己的主张承担举证责任，举证不能将承担不利的法律后果。而医疗侵权行为基于其侵权行为的特殊性和公众的关注度，其证明责任的分配问题长期以来一直是我国学界和社会公众关注的焦点。就医疗损害赔偿纠纷而言，2002年4月1日起正式施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第四条第一款第（八）项规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。而2010年7月1日起施行的《侵权责任法》第五十四条则规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《侵权责任法》的这一规定，改变了《证据规定》关于医疗侵权诉讼因果关系及过错问题的举证责任分配，这也必然导致在未来的医疗损害侵权诉讼中医患双方诉讼方向的转变。
与传统的侵权行为相同，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。上述四个构成要件必须同时具备，缺少任何一项则不能构成医疗损害侵权责任。因此，在医疗损害侵权纠纷中，患者应当就上述为四个方面的内容承担举证责任。
依据法律要件分类说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，人民法院要作出病员胜诉的判决，必须确认下列事实存在：（1）病员在医疗过程中死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍以及其他不良后果。（2）医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中存在疏忽或懈怠的过失行为。（3）病员所受损的损失是医疗过失行为所致。对于第（1）项事实，患者的损害一般是明显的或是直观的，比较容易证明，往往正是因为这直观存在的损害后果导致医患纠纷的产生。但对于第（2）、（3）项事实，因为医疗行为的专业性和科学性，对于一般的患者或者其近亲属而言，其通常并不了解医学上诊疗护理的基本知识，对医疗操作规程、注意事项、是否存在误诊的情形、治疗是否及时、治疗行为是否得当、医务人员的医疗行为是否具有过错以及与损害后果之间有无因果关系等问题，更是难以判断，这往往需要专业的鉴定机构（多是医疗机构）以其专业知识来评判和确定。因此，在医疗损害侵权案件中，人民法院往往需要借助鉴定机构的结论来作出案件的最终裁判，鉴定结论往往成为直接影响裁判结果的重要证据，甚至可以说是该类案件的决定性证据，对医患双方具有绝对的意义和影响。。
（二）关于证明程度问题
鉴于医疗侵权行为的专业性和复杂性，患者证明医疗机构在从事诊疗行为的过程中具有过错的方式主要采用了申请医疗过错鉴定。而《侵权责任法》第五十八条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。这也为患者在诉讼中的举证方式提供了另一种途径。从表面上看，证明医疗机构存在《侵权责任法》第五十八规定的推定过错的情形，是否比直接证明医疗机构存在过错更为简单，患者因此付出的诉讼成本也相应降低，不失为某类案件的突破口。但事实并不竟然，司法实践的一个关键问题是患者需要证明到什么程度才可以推定医疗机构有过错。
根据《侵权责任法》第五十八条的相关规定，如果医疗机构存在“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形，患者证明起来难度较低，真正难于证明的还在于该条规定的第（一）、（三）项情形。
1、关于《侵权责任法》第五十八条第（一）项即医疗机构存在“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的证明问题。实务界的观点一般认为，关于此种情形的证明程度一般要分两种情况：一是医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的事实十分清楚，具有一般医学科学知识的人都可以确信医疗机构存在过错的，人民法院可以直接推定医疗机构存在过错。二是需要通过鉴定，由鉴定机构出具鉴定结论来证明医疗机构具有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的情形。事实上，在司法实务中，不通过鉴定直接推定医疗机构存在过错的情形是很少的。其主要原因在于即使医疗机构存在明显的““违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”行为，但鉴于医疗行为的科学性和专业性，审理案件的法官往往并不具有相应的专业知识和专业技能，要其直接作出医疗机构存在过错这一判断明显是强人所难；同时，上列规定以“具有一般医学科学知识的人都可以确信”为判断标准，但哪些人是具有一般医学科学知识的人、其所具有的医学科学知识如何证明无疑是实践中的一大难题，更不具有可操作性。这也是法官在审理医疗侵权案件中更倾向于通过进行鉴定来判断医疗机构是否存在上述违反法律法规等行为的重要原因之一。因此，在医疗损害侵权纠纷中，鉴定往往成为一个必须的程序，而另一方面，从诉讼成本来讲，由于举证主体和证明标准上的变化，患者原则上要承担第一次申请鉴定机构进行鉴定的费用。因为现行法律规定，举证责任在患者，患者就有申请鉴定的义务，如果不申请鉴定，就有可能要承担举证不能的法律后果。同时，患者还面临一个巨大的风险，那就是如果在通过鉴定得不出结论的情况下，患者要承担举证不能的不利法律后果。
2、关于《侵权责任法》第五十八条第（三）项即医疗机构存在“伪造、篡改或者销毁病历资料”情形的证明问题。《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料，不得隐匿、伪造或者擅自销毁病历资料及有关资料。”因此，规范书写并妥善保管病历资料是医疗机构的法定职责，患者有查阅、复印病历资料的权利。事实上，病历资料在医患纠纷中起着举足轻重的作用，更是判断医疗机构是否存在医疗过错的主要证据材料。因此，病历资料是否客观真实更是医患双方争议的一个焦点。《侵权责任法》第五十八条第（三）项规定了推定医疗机构存在过错的一种情形，从字面含义上讲，此条规定可细化为三种法定情形，即伪造、篡改、销毁。“伪造”是无中生有，“篡改”是有目的的改动，“销毁”则是使有变无。医疗机构只要实施了其中一种行为，即可被推定为具有过错。从法律意义上讲，“伪造”、“篡改”、“销毁”只是一种手段，是医疗机构为了掩盖自己在医疗过程中的过错行为而有意为之，其目的性是明确的。从司法操作层面讲，“销毁”相对比较容易证明，但在实践中存在的可能性不在；而“伪造、篡改”两种法定情形证明起来难度更大。患者如何证明医疗机构伪造或者篡改了病历资料，病历书写上的瑕疵能否构成法律意义上的伪造、篡改病历，法院在审理过程中如何认定伪造、篡改行为的成立等一系列问题都是司法实践中的难题。从这个意义上讲，此条规定的出台虽是为了平衡医患双方的举证能力，但实际上更流于对患者形式上的保护，在司法实务中的可操作性是相当低的。如果对此条规定的证明仍需通过鉴定完成，对于处于弱势地位的患者而言，这并不能减轻其证明责任，降低诉讼成本。针对涉及此类纠纷的问题，笔者更倾向于通过个案分析的情况入手，结合一般的医学及其他常识综合判断，而不应一昧追求以鉴定来判案。
三、涉案病历资料的认定问题
病历资料，是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。它是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查结果、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录。《侵权责任法》第六十一条规定“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”上述规定说明医疗机构及其医务人员有规范书写、妥善保管、并按需提供病历资料的法定义务。
病历资料的主要表现形式是病历，医疗纠纷发生后，病历成为判断医疗机构的诊疗行为有无医疗过错的最主要依据，因此病历的真实性往往成为医疗机构与患者争议的焦点。《侵权责任法》第五十八条将“伪造、篡改或者销毁病历资料”规定为可以直接推定医疗机构有过错的情形，因此，医患纠纷发生后，患者采取了一种迂回的方式，试图通过证明医疗机构有伪造、篡改病历等法定情形而直接推定其具有过错，从而免除申请鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否具有医疗过错这一举证责任，减少一笔巨大的费用开支。
本案涉案病历存在几个明显的问题：一是病历记录与实际情况不符、前后矛盾，同一女婴的体重前后不一致。二是涂改不符合规定。《病历书写规范》第六条规定：“书写过程中出现错字的，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”，但本案中被告XX乡卫生院的医务人员在将新生儿记录（1）”之“胎儿情况”由“轻度窒息”改为“重度窒息”时未按《病历书写规范》的要求采用双划线的方式，而是直接进行了改动。三是同一女婴具有两次不同的胎心音记录。正是因为病历存在上述种种情形，患者难免对病历的真实性产生合理的怀疑，进而认为该病历系伪造，要求推定医院存在过错。对于病历存在的问题，患者提出异议后，法院对异议的认定直接关系到患者的举证责任是否完成。对此，笔者认为，针对异议病历，法院在审理过程中可以根据不同情况分别做出处理：1、对不能成立的异议不予采信。一般包括三种情况：一是患者所提异议不符合《病历书写规范》的规定，因此该异议严格意义上来讲不成为法律意义上的“异议”。二是患者对所提异议未提供相应证据，在医疗纠纷案件中对病历的异议要提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，就要承担不利后果。三是患者提出的异议实际上是对医疗行为的异议而非病历的异议。这两种属于完全不同性质的“异议”在法律上是有本质区别的。对于此类异议的处理，法院可以明确告知当事人此类问题不属于病历问题，而属于应由鉴定机构依鉴定程序去解决的医学专业问题，当事人可以通过其它途径予以解决。2、患者所提异议成立从而否定对应病历的真实性，即异议病历不能作为鉴定的依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的法律后果，从另一侧面讲，法院也可以由此推定医疗机构存在“伪造、篡改”病历的情形，直接推定其具有过错。3、异议成立但并不直接否定病历的真实性。此种情形就是患者提出的异议是存在的，它更多的表现为医疗机构的医务人员书写病历的不规范、不严谨，在患者出现损害的情况下不可避免的对病历的真实性产生疑问，从而引发医患纠纷。本案涉及病历就属于上述第三种情形。
就本案而言，原告诉称的记录前后不符、涂改不符合要求等病历异议是成立的，本案处理的重点在于能否依据存在笔误和书写不规范的病历资料直接认定为医疗机构伪造、篡改病历，从而推定其有过错。综合全案，原吉李某的住院病历资料存在明显的笔误和不规范之处无疑，但从病历所载的矛盾之处分析，却不能直接得出医疗机构伪造、篡改了李某的住院病历，在无其他证据佐证的情况下，法院也不能仅凭诉争的存在书写瑕疵的病历资料推定医疗机构存在过错，因此一、二审法院判决驳回了原告的诉讼请求。
综上所述，《侵权责任法》第五十八虽然规定了可推定医疗机构存在过错的几种情形，但对于患者而言，试图以证明上述情形的存在从而免除进行医疗过错鉴定的高额费用无疑是有难度，到底要证明到何种程度才能直接适用该法条则需要法官在审判实践中结合具体案情具体分析，而没有一个统一的判断标准。
