新生儿缺血缺氧性脑病维权案——医疗机构违法制病历，法官明察秋毫清断案

　　  河北省赵县人民法院（2014）赵民一初字第00051号。

　　  原告祁某。

　　  原告赵某。

　　  被告赵县某医院。

　　  二原告委托代理人王瑞涛，河北东尚律师事务所律师。

　　  经审理查明，2013年2月22日夜，原告赵某因孕39＋6周入县医院妇一科，顺产一女婴（取名祁某），因该女婴皮肤青紫转儿科治疗。祁某病历记载，入院情况：患儿女，30分钟，少哭，吐沫30分钟入院，生后即哭，哭声尖直，apger[阿氏]评分不详，无呛咳、呕吐，未见抽搐，患儿少哭、刺激不哭、口吐白沫。颜面发绀，神清，精神反应差，全身皮肤未见黄染及皮疹，先锋头，唇红，口周发绀，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。诊断情况：给予吸氧、保暖、头孢硫脒抗感染，脑多肽营养脑细胞，维生素Ｃ、及氨基酸支持治疗等治疗，以及光疗促进胆红素代谢，患儿病情逐渐好转，脑多肽不足疗程，其家属要求出院，住院5天临床好转出院。出院诊断：新生儿（出院28天之内的婴儿[一周之内的儿童为婴儿]）为新生儿）肺炎，其他诊断：新生儿脑病[新生儿缺血缺氧性脑病]。赵某于2013年2月23日出院，医疗费B元。祁某于2013年2月28日出院。

   2013年6月21日祁某再次入住县医院儿科，病历记载入院情况：发育稍差，营养欠佳，神清，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹，唇红，口周发绀，咽部无充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸及胸膜摩擦音；出院诊断：支气管肺炎；出院情况：发育稍差，营养欠佳，神清，精神可，唇红，口周发绀，咽部无充血，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；出院医嘱：赴上级医院进一步诊治；祁某于2013年6月27日出院。2013年7月2日祁某入住河北省儿童医院，病历记载，入院情况：口唇较红润，颈软，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及多量痰鸣音，四肢肌力正常，肌张力增高，仰卧位拉起，头后仰；出院诊断：1、中枢性协调障碍（依据为抬头不稳、不会翻身，结合生后青紫窒息史，智力测试：DQ＝51，中度智力发育迟缓；）2、支气管肺炎；出院情况：仰卧拉起头后仰，俯卧位肘支撑差，双手抓物不灵活；出院医嘱：1、合理饮食，预防感染；2、院外继续治疗，脑蛋白水解物口服液5ml 2/日；3、有情况神经儿科门诊就诊。祁某于2013年7月15日出院，住院费用A元。之后，祁某多次到省儿童医院门诊进行治疗。

　　  关于当事人双方有争议的事实：

   一、关于赵某到达县医院的时间

　   原告于2014年2月13日所提交的起诉状中称为2013年2月22日，没有具体的时和分，原告委托代理人于2014年3月8日所提交的《医疗纠纷司法鉴定陈述书二》中称为23时40分左右，2014年7月8日庭审时原告祁某法定代理人称为23时30分前，2014年8月1日第二次开庭时以及2014年8月4日所提交的代理意见中原告委托代理人称为23时左右。

   赵某病历《住院通知单》上记载的入院时间为2013年2月23日，《住院病案首页》《住院记录》《产科入院记录》《病历记录》所记载的入院时间均为2013年2月23日2时20分09秒。《产程观察记录表》记载：2时20分，宫颈扩张3cm，送入产房，行CST试验，《产程观察与分娩记录》记载的阵缩开始时间为2013年2月23日0时0分，《检验报告单》记载的血检验日期为2013年2月23日0时0分。《入院协议书》《产科住院病人知情同意书》上祁某所签署的时间均为2013年2月23日。

   二、关于祁某出生的时间

　   赵某病历中《产程观察记录表》《产程观察与分娩记录》《体温表》《婴儿出院记录》《婴儿体温表》所记载的祁某出生时间均为2013年2月23日4时30分；祁某第一次住院病历记载的入院时间为2013年2月23日5时26分，其中《新生儿入院记录》《首次病程记录》《入院协议》《体温单》所记载的年龄为30分钟，《住院病案首页》《住院记录》《知情谈话记录》《产期医嘱单》《临时医嘱单》所记载的年龄为5小时，《住院通知单》所记载的出生时间为2013年2月23日4时25分；被告所出具的祁某《出生医学证明》所记载的出生时间为2013年2月23日3时30分。

   三、关于祁某转儿科的时间

　   赵某病历《婴儿出院记录》记载的出院时间为2013年2月23日4时40分，《临时医嘱记录单》记载的医嘱转儿科时间为2013年2月23日7时46分，执行时间为8时41分，《婴儿体温记录》记载的转儿科时间为2013年2月23日，没有具体的时和分，《住院通知单》上所记载的转儿科时间为出生后30分钟，所记载的出生时间为2013年2月23日4时25分，《出院记录》、《新生儿入院记录》《体温单》上所记载的转儿科时间为2013年2月23日5时26分41秒。

   四、关于县医院是否履行了相应的说明告知义务

　   赵某病历《产程观察记录表》和《产程观察与分娩记录》记载，2时20分，胎心140，宫颈扩张3cm，送入产房，行CST试验，2时50分，胎心145，3时20分，胎心160－170，宫口开大5cm，氧气吸入，3时40分胎心150－162，4时30分顺娩一女婴，4时35分胎盘娩出。第一产程4小时20分，第二产程10分钟，第三产程5分，阿氏评分一分钟9分，5分钟9分，10分钟9分，异常分娩指征为空白。《长期医嘱单》记载2时21分医嘱胎心监测6次，氧气吸入2小时。《长期医嘱单记录单》3点26分医嘱静点注射用过氧化碳酰胺1小时以上，执行时间3点43分；4点48分医嘱缩宫素注射液，5点11分执行。《关于病情谈话记录》：患者目前胎心160－170次/分，宫口开大5cm，先露棘上3cm，考虑出院胎儿宫内窘迫，应用过氧化碳酰胺改善宫内环境，吸氧，患者拒绝治疗，随时可能发生胎死宫内，新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，死产。

   祁某于2月23日转儿科的病历记载，主要诊断新生儿肺炎，其他诊断：新生儿脑病；于6月21日再次入院后病历记载，出院诊断：支气管肺炎；于7月2日在省儿童医院住院病历记载，主要诊断：中枢性协调障碍，其他诊断：支气管肺炎。

   五、被告的诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

　   （一）关于赵某住院病历《住院通知单》中患者“赵某”和医生“陈某”的签字

　   2014年3月18日二原告因对赵某住院病历《住院通知单》中患者“赵某”和医生“陈某”的签名存在异议，2014年3月20日县医院向本院提交了《关于患者赵某住院通知单的说明》，内容为：一、赵某于2013年2月23日2时20分09秒入院，因产妇面临即将分娩，为防止意外，本着对患者负责的精神，值班医师陈某立即陪送产妇进入产房分娩，为尽快办理住院手续，赵某住院通知单由值班护士孔某代开；二、值班医生陈某及患者赵某的签名均由孔某代签。

   （二）关于县医院是否为赵某作了必要的产前检查

　   原告称，在2013年2月22日23时到达医院至23日2时20分被收治入院前，没有对产妇进行B超检查，没有对羊水进行检查，未观察产程，未进行胎心监测，只是作了血常规和血型检查。被告称，赵某于2013年2月23日2时20分到达医院后立即予以收治，并进行了必要的产前检查。赵某病历记载，在赵某于2时20分被送往产房前只在23日0时0分做了血常规检查。进入产房后分别作了血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈的检查，但没有对羊水检查的记载。

   （三）关于赵某分娩的接生者

　   赵某病历《产程观察记录表》《产程图》《产程观察与分娩记录记载的接生者》杨某和赵某，《新生儿记录（一）》记载的接生者为高某和赵某，原告认为没有接生资格的赵某接的生，而被告称是杨某接的生，赵某只是在台下观摩。

   （四）关于祁某转科是否符合诊疗规范

　   原告称，被告违反转院转科制度，没有经过转入科的会诊同意，妇产科事先没有与儿科进行联系，没有派人陪送转科。被告称，新生儿不是危重病人，已经电话联系，不需要转科陪送。

   以上事实，有当事人双方的陈述和所提交的相关证据所证明。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，医务人员未尽到该义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者有损害，因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的，推定医疗机构有过错。

  首先，依据赵某《孕产妇保健手册》，可以证明赵某在产前胎儿无异常，而祁某第一次在县医院的住院病历和在省儿童医院的住院病历可以证明祁某在出生后患有脑病，损害后果已经形成。

   其次，国家卫生部制定的《病历书写基本规范》规定，病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员签名书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。在本案中，被告的值班护士代替值班医生和患者赵某在《住院通知单》上签字的行为违反了该规范。该《住院通知单》上所记载的患者入院情况病情为一般，并非被告所说的情况紧急，故被告以产妇即将分娩，值班医师已经陪送产妇进入产房的理由不能成立。即使产妇进入产房，患者的家属并未进入产房，也可以有患者家属签字，而不应由护士代为签字。

   第三，关于赵某到达县医院的时间，因病历记载的产程观察起始时间和血常规检查时间为23日0时0分，而原告所陈述的到达医院时间为22日23时至23时40分之间，故赵某到达医院的时间应当在22日23时至23日0时0分之间。从赵某到达医院至23日2时20分被送入产房，被告仅为其作了血常规检查，并无其他检查记录，特别是羊水检查和胎心监护，不符合一般诊疗规范。

   第四，关于祁某出生时间，赵某病历中的记载一致，均为23日4时30分，该病历专门记录了祁某的出生过程，所记载的出生时间应当为真实的出生时间；而祁某病历中的记载相当混乱，不具有真实性，违反了《病历书写基本规范》第三条关于病历书写应当真实的规定；祁某《出生医学证明》并非妇科所办理，其所记载的出生时间准确度应当低于赵某病历所记载的时间。

   第五，关于祁某转儿科时间，赵某病历中有三个时间，分别为23日4时40分、7时46分和8时41分，祁某病历中两个时间，为23日4时55分和5时26分，严重不一致，真实的时间只能有一个，违反了《病历书写基本规范》第三条的规定。导致无法确定祁某转科时间，无法判断祁某出生后在出现皮肤青紫、患儿少哭、刺激不哭、哭声尖直、口吐白沫、颜面紫绀、精神反应差等症状后是否予以及时转科治疗，应由被告承担不利的法律后果。被告将时间的不一致归结为电脑设置问题和电脑操作问题的反驳意见不成立。

   第六，关于被告是否履行告知义务，在23日3点20分监测到胎心为160－170之间，为不正常胎心，给予氧气吸入，在3点40分所监测的胎心仍在160－170之间，在胎心持续不正常的情况下，直到4点10分才再次检测胎心，而且胎膜破裂后查到羊水量只有50ml，两种症状均提示胎儿宫内缺氧，当被告已经考虑胎儿宫内窘迫后，只是告知产妇家属应用过氧化碳酰胺和吸氧，以改善宫内环境，并未告知产妇家属应当终止妊娠，进行剖宫产或者人工助产，没有依照法律规定履行说明告知义务，应当推定被告对祁某的损害存在过错。赵某病历《关于病情谈话记录》中记载的产妇家属拒绝给予吸氧和用过氧化碳酰胺，与《长期医嘱单》《临时医嘱单》和《产程观察记录表》中的记录相矛盾，记录不真实。

   第七，关于赵某分娩时的接生者，赵某病历《产程观察记录表》《产程图》《产程观察与分娩记录》记载的接生者为杨某和赵某，《新生儿记录（一）》记载的接生者为高某和赵某，记载不一致，违反了《病历书写基本规范》第三条的规定，既然病历中的有关资料均记载赵某为接生者，应当认定赵某实施了接生行为，而赵某只是县医院的实习生，且没有确定《助产士证》和《母婴保健技术考核合格证》，不具备接生资格，违反了《医疗机构管理条例》第二十八条、《妇幼保健机构管理办法》第十四条的规定，应当推定被告对祁某的损害存在过错。被告称赵某只是在台下的观摩者，难以自圆其说，不予采纳。

   第八、祁某出生后因皮肤青紫而转科时，没有派人陪送，没有履行交接手续，祁某病历中《新生儿记录（一）》只有祁某性别、床号、住院号、脚印和拇指印，其他均为空白，且无医师签名，《出院记录》的入院情况记载阿氏评分不详，被告的行为违反了诊疗规范，应对祁某的损害承担赔偿责任。被告以新生儿不是危重病人，已经电话联系，不需要转科陪送的抗辩意见不成立。

   第九，祁某第一次在县医院住院时已经被诊断为新生儿肺炎和新生儿缺氧缺血性脑病，而第二次在县医院住院时仅被诊断为支气管炎，几天后在省儿童医院住院时又被诊断为中枢性协调障碍和支气管肺炎，根据祁某第二次住院病历的记载，临床表现相似，而被告在祁某第二次住院时没有诊断出中枢性协调障碍疾病，没有进行相应的诊疗措施，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应对祁某的损害承担赔偿责任。

   ……

   第十一，关于原告祁某的损失　……（截至起诉日）计40N519元。

   依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，第二十二条、第五十四条、五十五、五十七、五十八条，《医疗机构管理条例》第二十八条，《妇幼保健机关管理办法》第十四条、《病历书写基本规范》第二条、第三条，以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

   一、被告赵县某医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告祁某40N519元；

   二、……

   如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于石家庄市中级人民法院。

审　判　长　魏军栋

审　判　员　李国宅

人民陪审员　于英霞

二零一四年九月十五日

书　记　员　范兴昆

   案例评析：患者有损害，医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形的，由医疗机构承担推翻医疗过错推定的举证责任。医疗机构怠于履行该举证义务的，由医疗机构承担完全赔偿责任。