医院在产前医学检查中未查出胎儿有先天缺陷应否承担责任？

　　问题提示：医院在产前医学检查中未查出胎儿有先天缺陷应否承担责任？

　　【要点提示】

　　医疗保健机构在产前医学检查中未尽到勤勉和忠诚义务导致检査结论失实，使信赖该项检查结果的合同相对人生育缺陷婴儿应当根据《合同法》第107条之规定承担损害赔偿责任。

　　【案例索引】

　　一审：当涂县人民法院（2008）当民二初字第60号（2009年2月12日）

　　二审：马鞍山市中级人民法院（2009）马民二终字第39号（2009年7月29日）

　　【案情】

　　原告：李某

　　原告：周某

　　被告：当涂县大陇医院（以下简称大陇医院）

　　被告：当涂县护河中心卫生院（以下简称护河卫生院）

　　当涂县人民法院经审理查明：李某于2005年8月怀孕，分别于2005年10月15日、11月9日、2006年4月6日在护河卫生院做产前常规Β超检查。2006年1月9日，李某又在大陇医院做产前常规Β超检查，并建立孕情检测卡。2006年4月20日，李某在大陇医院做产前常规Β超检查，并剖腹产生育周某。以上五次Β超检查，两医院均未能按照产科超声检查的一般要求对胎儿股骨长度进行测量等检奄，亦未告知李某胎儿有异常现象。周某出生后，因“3个月尚不能抬头”到马鞍山市人民医院、南京儿童医院就诊。2007年11月29日，南京儿童医院确诊周某为先天性软骨发育不全。本案在审理过程中，李某、周某申请医疗事故鉴定，因两医院未提供医疗事故鉴定所需材料，马鞍山市医学会以此为由表示无法组织鉴定。李某、周某又申请南京医科大学司法鉴定所对两医院医疗行为是否存在医疗过错，与周某的残疾出生是否存在因果关系及伤残等级程度进行鉴定。2008年11月1日，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定人出庭接受质询。鉴定意见为：“当涂县大陇医院、护河中心卫生院对李某的产前检查诊疗存在缺陷，对能否及时发现周某的发育畸形存在不良影响。同时产前检查的两家医院设备、技术水平以及周某产检当时是否已呈现软骨发育不全的Β超影像特征也是影响能否及时诊断的因素。周某目前暂不宜评定伤残等级”。

　　原告李某、周某诉称：原告李某于2005年8月怀孕，到两被告处进行产前常规Β超检查，两被告没有按照诊疗护理常规要求对原告李某进行产前常规检查，且安排的超声检查医生无医师执业资格，导致未能查出胎儿骨骼畸形，两被告未尽法定的告知义务，侵害了李某的健康知情选择权，给两原告造成极大的痛苦，故诉请判令两被告赔偿医疗费2246元、护理费89745元（17949元/年×5年）、误工费29915元（1495.75元/月×20个月）、交通费1000元、精神抚慰金5万元、鉴定费3000元，合计175906元。

　　被告大陇医院辩称：原告李某在被告处进行相关检查、剖腹产生育周某是事实，对周某患有先天性软骨病无异议，但被告及相关检查人员均具有相应的资质。周某患有先天性软骨病与被告的诊疗行为无因果关系，被告只是在为原告李某做Β超检查时未对胎儿骨骼长度进行测定，存在一定的缺陷，对孕妇保留还是放弃胎儿有影响，但被告作为乡镇医院并未违反乡镇医院的管理规定，因此，被告不应承担赔偿责任，只能对两原告作适当的补偿。

　　被告护河卫生院辩称：被告及相关医师、医技人员具有相应的资质，诊疗行为合法；原告软骨发育不全属于遗传性疾病与Β超检查无因果关系；软骨发育不全不属于Β超检查应当诊断的范围；被告虽在为原告李某作Β超检查时未对胎儿骨骼长度进行测量，但骨骼长度测量仅适判断骨骼发育的一个条件，并不是确诊软骨发育不全的依据，被告是乡镇医院，限于其医疗设备及医疗技术水平对能否发现骨骼发育不全，具有不确定性，医院的设备及技术水平不属于过错责任范畴。且被告并非原告李某的生育定点建档保健医院。因原告周某属于遗传性疾病，故两原告的物质损失除交通费、鉴定费外，均不应支持，而精神抚慰金不宜超过1万元，并应按过错程度分担。

　　【审判】

　　当涂县人民法院经审理认为，原告李某在怀孕的中、晚期到两被告处进行产前检查，交纳了医疗费用后，两被告安排医务人员对其进行Β超检查，两者之间建立了医疗服务关系，两被告有义务安排有相应资质的医务人员按照医疗程序规定对原告李某进行诊断，但两被告安排进行Β超检查的医务人员均无相应的执业医师资格，且两被告在为原告李某五次中、晚期产前常规检查中均未按产科超声检查的一般要求对胎儿进行股骨长度测量，诊治过程中存在过错，对能否发现周某发育畸形存在不良影响，致使原告李某失去了选择让不健康的婴儿出生的机会，侵害了原告李某的民事权利。畸形婴儿的出生势必给原告李某产生较大的精神痛苦，而原告周某随着年龄的增长，自身的畸形发育也必将对其心理产生一定的伤害，故两被告应适当赔偿两原告精神抚慰金。鉴于两被告系乡镇卫生院，本身的医疗设备、技术水平对能否发现胎儿骨骼不全具有不确定性，且Β超检查对软骨病的诊断难度较大，此点从周某出生后因“3个月不能抬头”在马鞍山市人民医院就诊未能明确诊断可见，故可减轻两被告的赔偿责任。软骨发育不全系先天性疾病，与两被告的诊疗行为并无因果关系，故对两原告的物质赔偿请求除原告李某的产前诊疗费用及交通费外均不应予以支持，但该两项费用，原告未提交证据证明。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题_解释》第--条的规定，作出如下判决：一、被告大陇医院、护河卫生院于判决生效后十日内各赔偿原告李某、周某精神抚慰金25000元。二、驳回原告李某、周某的其他诉讼请求。

　　一审宣判后，原告李某、周某与被告大陇医院不服提出上诉。

　　上诉人李某、周某诉称：（1）本案案由应定为医疗人身损害赔偿纠纷。（2）两医院的诊疗行为侵害了李某母婴保健知情选择权。两医院应当明知股骨长度是胎儿Β超检查时的常规检查科目，其未检查胎儿股骨长度，也未告知胎儿是否存在缺陷，侵犯了胎儿父母生育健康儿的知情选择权，两医院的漏诊行为直接导致残疾儿出生，产生了损害后果，给有缺陷婴儿降生及其父母带来极大的精神痛苦，也造成更多不必要的花费，对于胎儿父母抚养不健康儿周某所花费的护理、交通、教育等费用，两医院应当承担。（3）两医院医疗设备、技术水平不是减轻其赔偿责任的理由。故原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律不当，请求二审法院撤销原判，依法改判。

　　大陇医院上诉称：（1）大陇医院及检查人员具有相应资质，大陇医院取得了《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》，黄某有助产护师证书，杨某具有执业医师证书。（2）周某患有先天性软骨发育不全与大陇医院的诊疗行为无因果关系。（3）大陇医院在对李某作Β超检查时虽然未测量胎儿股骨长度，但骨骼长度测量仅是对育龄的检测，是判断骨骼发育的一个条件，并不是确诊软骨发育不全的依据。即使Β超检测了股骨长度，也不能判断软骨发育不全存在的可能，况且，周某出生后在马鞍山市人民医院和南京儿童医院多次就诊都未能及时诊断出软骨发育不全，在出生后都不能发现，在胎儿发育期就更难诊断，说明李某在怀孕期间是否选择保留胎儿无法确定。（4）安徽省法院通常精神抚慰金最高额是5万元，原审判决两医院共同承担精神抚慰金5万元，。责任划分不当，没有考虑周某自身的缺陷。（5）大陇医院是乡镇医院，限于其医疗设备及医疗技术水平对能否发现骨骼发育不全，具有不确定性，对周某的情况不属于过错责任范畴，不应承担责任。原审判决认定事实不清，适用法律不当，请求二审法院撤销原判，依法改判大陇医院不承担被上诉人李某、周某精神抚慰金25000元的赔偿责任；本案诉讼费用由被上诉人李某、周某负担。

　　被上诉人大陇医院辩称与其诉称一致。

　　被上诉人护河卫生院辩称：（1）本案案由应为医疗服务合同纠纷。（2）护河卫生院取得了《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》，护河卫生院及相关医师、医技人员具有相应的资质，诊疗行为合法。（3）周某软骨发育不全属于遗传性疾病，与Β超检查行为无因果关系。Β超检查主要是检测育龄，软骨发育不全不属于Β超检查应当诊断的致命性畸形范围。（4）护河卫生院是乡镇农村医院，医院的设备及技术水平不属于过错责任范畴。软骨发育不全是罕见病例，限于医疗设备及技术水平，即使Β超测量了股骨长度，也不排除不能检查出软骨病的可能，对李某是否终止妊娠具有不确定性。（5）Β超检査报告单内容客观真实，已全部提交李某，不存在侵犯李某知情权。（6）周某软骨发育不全属于先天性遗传疾病，不是Β超检查诊疗行为所致，李某、周某主张物质损失包括护理费、误工费、伤残费等均不应获得赔偿，其提供的医疗费证据均是患儿日常生病治疗的费用，与本案无关。（7）考虑患儿的出生给其本人及其父母带来的精神痛苦，护河卫生院同意给付精神抚慰金，根据过错相适应原则，数额在1万元左右，原审法院判决两医院各承担精神抚慰金25000元，合计5万元数额过高。上诉人李某、周某的上诉请求无事实和法律依据，请求二审法院依法予以驳回。

　　二审法院另查明：护河卫生院由陶某、夏某为李某做产前常规Β超检查；大陇医院由杨某为李某做产前常规Β超检查。以上五次Β超均对双顶经、羊水、胎心、胎盘进行了检查，未按照产科超声检査一般要求测量股骨长度，检査报告结论为单胎存活（填写数据内容表明正常）。

　　大陇医院和护河卫生院均有《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》，两医院具备产前诊断医疗机构资质。陶某具有执业医师资格证书和当涂县卫生局颁发的超声培训合格证书。

　　二审法院审理过程中，上诉人李某、周某及上诉人大陇医院均以本案经协调已彻底解决为由，向马鞍山市中级人民法院申请撤回上诉。马鞍山市中级人民法院认为：上诉人李某、周某及上诉人当涂县大陇医院的撤回上诉申请符合有关法律规定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十六条之规定，裁定如下：

　　准许李某、周某及当涂县大陇医院撤回上诉。

　　【评析】

　　本案争议焦点主要在以下三个方面：（一）案由问题从各国判例看，在不同法条和不同法律制度的背景之下，各国对有关“错误出生”案件的请求权基础认识不一。如美国法院是以侵权之诉处理“错误出生”案件，即认为被告侵犯了原告“中止怀孕”和“选择堕胎”的权利。而德国和我国台湾地区是以违反契约之诉处理“错误出生”案件，不承认侵权法上的请求权。

　　笔者依据我国现行法律倾向于本案确定为违约之诉。理由如下：（1）侵权之诉应当以法律规定为依据，侵权行为的构成要件是有不法侵害他人合法民事权益的事实或行为存在，且受侵害的民事权益应当是由权利主体自主支配并排除任何人非法干预、侵害的，具有普遍对抗性的绝对权。如《民法通则》规定的生命健康权、名誉权、荣誉权、姓名权、肖像权等人格权利和财产所有权。本案原告李某认为两医院侵害了其生育健康儿的知情选择权，具有相对性，只能向具有医疗保健服务合同关系的相对方，即两医院主张知情选择权是以李某挂号就诊为前提即其存在于李某与医院形成的医疗保健服务合同这一特别关系中，合同相对人明确、具体、特定。（2）根据《母婴保健法》第17条、第18条规定，医院的法定义务有三项，即发现胎儿异常的诊断义务、向夫妻双方说明情况的告知义务以及提出中止妊娠意见的医学建议义务。产前检查是履行这三项法定义务的前提，但产前检査并非法定义务，而是以孕妇挂号就能引起的医疗保健服务合同为前提，产前检查中医师应当发现而未能查出发现胎儿异常，是违反了医师勤勉、忠诚的合同义务。同时认定两医院侵害李会芬知情选择权须以两医院违反告知义务为要件，而履行告知义务是以产前检查出异常情况发现或怀疑胎儿存在缺陷为前提，而本案中根本就未查出胎儿异常，没有直接违反法定告知义务，所以不存在侵害原告的知情选择权，不构成侵权纠纷。故本案案由应是医疗服务合同纠纷。

　　对此类案件，最高法院民一庭意见认为，医疗保健机构在进行产前医学检查过程中未尽到勤勉和忠诚义务导致检查结论失实，使信赖该项检查结果的合同相对人生育缺陷婴儿，额外增加抚育、护理及治疗费用，蒙受财产上的损失，构成加害给付，医疗保健机构应当根据《合同法》第107条的规定承担相应的违约损害赔偿责任。当事人以侵权为由提起诉讼，因对纯粹财产上损害现行法律尚无相应的请求权基础规范，侵权诉讼不能成立，人民法院应当就此事向当事人释明，告知其以正确的案由起诉。

　　（二）权利主体问题本案宜定性为医疗服务合同纠纷，即李某到两医院处就诊，李某与两医院之间分别形成了医疗服务合同关系，该医疗服务合同的双方是李某和两医院，李某应是本案适格权利主体。同时鉴于医疗保健服务合同的目的在于保障生殖健康，参照合同法理论上“附保护第三人作用之契约”的原理，李某丈夫周某也应是本案赔偿权利人，是适格的权利主体；新生儿周某在设立医疗服务合同时尚未出生，不具备原告主体资格。

　　（三）赔偿范围问题1.违约的认定。李某在怀孕期间到两医院处就诊，两医院安排医务人员对其进行Β超检查，李某与大陇医院、护河卫生院之间形成了医疗服务合同关系，该合同合法有效。在李某交纳了挂号医疗费用后，两医院负有安排具有Β超执业资格的医务人员对李某孕育的健康状况进行诊断并告知提出医学建议义务。但两医院安排进行Β超检查的医务人员有的无相应执业医师资格，且在对李某进行产前检查中，未按照产科超声检查要求对胎儿进行股骨长度检查测量，不能正确履行告知义务和指导性建议，违反了医师勤勉、忠诚履行职责的高度注意的合同义务，导致李某合同目的的落空，属于未完全履行合同义务的违约行为，两医院应承担违约损害赔偿责任。

　　2.赔偿损失的确定。本案Β超检查主要是对育龄检测，周某软骨发育不全也不属于Β超检查应当诊断的致命性畸形范围，诊断难度较大。因周某软骨发育不全系其先天性发育遗传所致，与两医院产前检查的诊疗行为无因果关系，两医院的诊疗行为虽存在瑕疵，但未侵害周某的生命健康权，周某软骨疾病并非两医院的违约行为所致。

　　骨骼测量与观察是判断骨骼发育最初线索，具有不确定性，虽不能直接得出周某软骨发育不全的结论，但如果Β超检测了股骨长度，医疗人员也可能从这些数据中发现疑点并告诉李某，李某有可能选择进一步检查发现残疾、终止妊娠，也有可能选择继续生育。由于两医院的违约行为，使李某信赖未发现异常的检查报告而丧失了对其胎儿的健康知情选择权，错过了进一步诊疗及是否实施堕胎机会，导致周某降生，给李某直接造成具有连锁合同性质的助产医疗服务合同的履行利益损失，且该损失在可预见范围内，应当作为李某所受履行利益损失，两医院应当予以赔偿。损害赔偿的范围包括当事人作为合同对价支出的各项费用以及额外增加的抚育、治疗、护理费等纯粹财产上的损失，但对纯粹财产上的损失应根据其确定性、可预见性和合理性予以限制，并应当考虑损益同销、过失相抵等因素。

　　周某随着年龄的增长，自身的畸形发育对其心理也将产生一定的伤害，给周某本人及其父母带来较大的精神痛苦。虽然《合同法》中未有关于违约赔偿精神损失的规定，但《合同法》也没有禁止违约精神损失的赔偿，可酌情考虑由两医院支付精神抚慰金共计5万元，对李某家庭从精神上进行抚慰。

此案审理过程中，马鞍山市中级人民法院民二庭优先调解，及时走访李某夫妇所在的乡镇村，与当地党委、政府共同做协调、维稳工作。最终通力协作化解了纠纷，上诉人李某、周某及上诉人大陇医院因本案已协调解决，均撤回了上诉。