第十七篇 周而复始的医疗质量管理循环之季读课、季讨论

　　医疗质量管理品管圈中管理回路的形成，从死亡病例进行循迹追踪一个重要的组成部分。死亡病例反映了病人从入院到死亡的整个诊疗过程，可以这么说，死亡病例是一本活生生的“教科书”，是一部最具活学活用价值的医院管理，加强对死亡病例管理对于查找医疗问题、汲取经验教训具有极其重要的意义。

　　从2007年开始，医院坚持“季读课”制度，每季度选择一到两个死亡病例，请上海、南京、苏州、南通等各大医院的专家参与点评，专家们针对病例的诊治进程、患者提出的异议等本着不袒护、不姑息、不遮丑、不回避的态度进行剖析，组织全院副高以上职称人员及硕士以上学历人员参加。

　　具体做法是：科主任或主诊医生首先汇报医疗情况及本科死亡病例讨论情况；医务处通报医疗纠纷中病人家属提出的问题及异议，以及本院与医管中心专家评判的情况；外院专家发表自己的分析意见与评判看法（一般是一周前向外请专家送病历摘要）；分管院长进行总结并提出要求。通过对死亡病例的讨论及分析，外院专家抽丝剥茧的深入点评，发现了很多在医疗质量管理上存在的问题，如核心制度执行不到位、医务人员“三基三严”培训有待加强、医疗流程不规范、医疗技术不成熟等一系列问题，提出了很多相应的整改措施，通过整改促进了医疗质量内涵的提高。

附：季读课记录

　　外聘专家：ABCDE

　　内 　 容：泌尿外科死亡病例讨论

　            心内科死亡病例讨论

　　一、泌尿外科死亡病例讨论记录

　　患者，女，35岁，因“左腰部疼痛20小时”到我院急诊，门诊B超提示：左肾血流减少。CT提示：左侧肾动脉主干尚正常，左肾动脉三级以下分支完全闭塞、左肾95%以上梗死坏死。入院白细胞、中性粒细胞数明显升高，我院迅速组织普外科、介入科、肾内科、肾外科等科室进行会诊、讨论，并收入泌尿外科予补液支持、解痉止痛处理，同时予以心电监护、保留导尿，告病危，并转ICU，请呼吸科、胸外科、神经内科等会诊，但最终抢救无效死亡。

　　医务科主任补充：患者在他院诊断为“肾绞痛”，转来我院。经CT检查发现：左肾动脉栓塞、左肾95%以上已梗死后坏死。前后由介入科、泌尿外科、血管外科、肾内科、内科二线班多科会诊。介入科认为需转外科手术；泌尿外科请示主任后认为不需要手术；四个科室及内科二班都认为不是本科疾病，在医疗总值班协调下收入泌尿外科住院。患者死亡以后，家属多次来我院投诉，主要反映问题是：（1）入院短短不到12小时内，有相互推诿现象；（2）收入病房后医务人员没有及时监测病情变化，造成失去抢救时机。家属诉至法院，医疗事故技术鉴定认为：（1）临床诊断考虑为：大动脉或动脉夹层并发肾梗死、大动脉破裂猝死；（2）在诊疗过程中对肾梗死的病因未做进一步检查，存在过失，但与死亡之间无必然的因果关系。

　　D主任：患者以“肾绞痛”入院，表现为肾梗死，从CT检查看，肾梗死诊断明确。但肾梗死一般可能为其他疾病临床表现。单纯肾梗死一般不需要手术，主要考虑溶栓等治疗。出院诊断中有“糖尿病”，根据是什么？如果根据临死前的血生化所诊断，我认为不确切。因患者为输糖水后检查，且临死前血糖有异常升高可能，而且门诊尿常规中亦无尿糖。胸腔内团块是否为黏液瘤？因此患者有肾梗死，且病变迅速，有死于肺栓塞可能。

　　A主任：（1）诊断问题：诊断又清楚又不清楚。清楚的是CT已明确为肾梗死。不清楚的是无病理结果，无尸检结果，无法明确具体死因。只能诊断为肾梗死及意外死亡。（2）处理问题：处理中存在以下不足：a.尽管组织了会诊，但未有结果。没有好的组织形式，所以没有好友好的结果。急诊室措施不完善，院前环节较薄弱。b.肾梗死临床上较少见。由于影像学的发展，无症状梗死（如肾梗死、肺梗死、脑梗死等）病变现已并不少见。肾梗死有急性、慢性之分。慢性的病因有大动脉炎等。急性的有栓塞可能。从范围上讲，有局限、广泛之分。肾梗死更多的是全身病变的一部分，可能为栓子脱落或栓塞。小面积栓塞往往无症状，达1/3以上时可有症状，如肾绞痛、腹痛、血尿、白细胞增高、LDH增高等。（3）治疗上肾梗死一般采用非手术治疗。手术取栓效果不好。肾梗的溶栓与其他疾病相似，都有时间限制，一般在2～3小时内溶栓较好，放宽点12小时内进行。此患者院外就已有较长时间，故溶栓效果不佳，但应行抗凝治疗。（4）从后果讲，肾梗死并不会导致死亡，即便全部梗死，可能会出现高血压、局部炎症等。（5）所以此患者肾梗死为全身性疾病所导致的局部病变。（6）对外科医生的要求：外科医生要一手拿刀，一手拿IT。专科医生不能太专业，要了解相关知识，要了解疾病谱的变化。诊断时要多科协作。依据《侵权责任法》，要注意告知义务，不但要告诉结果，还要给病人选择权。

　　B主任：基本病例诊断肾梗死明确。肾梗死为较少见疾病。可以表现为肾绞痛、腹痛、血压增高、WBC升高、LDH升高等。螺旋CT检查是肾梗死诊断的“金指标”。医院能在短时间内诊断出“肾梗死”，水平是值得肯定的。死亡的直接原因分析：由于临床资料较少，确切病因难以明确，这与中国国情有关。（1）血钾7.0以上，是临终前抽的血，不是死因。（2）肺栓塞，无胸片来明确。（3）心超有8cm×9cm的阴影，是死后表现还是其他？（4）是否还有另一个栓子，栓塞另一个器官。但此患者不像血栓形成，可能为栓塞，血栓可能较大。处理上，在门诊时，各科虽讨论时间较长，但诊断为肾梗死后后续治疗没有直接跟上。对于肾梗死的溶栓治疗，虽一般认为短时间内疗效较好，但此患者可能仍需要溶栓。这样患者家属可能不会有多少意见。当然，溶栓治疗后此患者是否能活仍不一定。比较遗憾的是未行尸体解剖。

　　C主任：同意各位主任的意见。补充两点：（1）CT检查已提示肾梗死，应进一步寻找病因，如行CTA可能会进一步明确。CTA可能排除两种疾病：多发性大动脉炎及主动脉夹层。再往上推要排除心脏内有栓子。肿瘤如黏液瘤也可能引起栓塞。（2）从此病例中吸取教训，一定要寻找栓子来源，不能仅满足于肾梗死的诊断。治疗中溶栓效果不佳，可以考虑抗凝治疗。

　　二、心内科死亡病例讨论记录

　　当事医生介绍病情：患者，女，77岁，因“发作性胸闷、心悸伴黑蒙2月余，又发1天”入院。病史特点：患者有“高血压”病史20余年。2月余前无明显诱因下反复出现胸闷、心悸不适，曾在外院行动态心电图检查提示有窦性停搏（具体不详），建议安置起搏器，但患者及家属拒绝。入院前夜间起患者又出现以上症状，有头晕、黑蒙，凌晨家属急送我院就诊，查心电图：窦性心律，心肌缺血，u波明显。心电监护提示长R-R间期达3秒以上。予异丙肾等药物治疗，家属要求安置永久起搏器而转入病房。入院后予吸氧及心电监护，予扩血管、提升心室率，营养心肌、控制血压、活血化瘀及对症治疗。

　　择日在DSA室行心脏永久起搏器植入术，术中患者出现胸闷、恶心、呕吐，测血压不出，透视下见心尖搏动减弱，怀疑“心包填塞”，立即同时行心包穿刺、升压药、补液，并置入心包引流管。患者随后出现呼吸频率减慢、意识不清、心率减慢，予抢救治疗无效死亡。

　　医务处主任反映家属投诉意见：病人在医院安装起搏器期间突然死亡，家属无法接受。医管中心评判意见：（1）治疗过程中出现并发症抢救措施不到位（没有及时进行手术）。（2）病历书写不规范、医护记录不一致（入院时间在入院记录、死亡讨论记录、体温单三处均不符）。（3）医患沟通不到位。（4）核心制度执行未落实。（5）手术同意书非本人签字，缺委托书及身份证复印件。（6）病历书写不规范。（7）输血核对时无两人签字。（8）护理记录应客观、真实、量化。（9）操作过程中应避免反复多次同一位置定位、固定。当长时间操作无法解决时应及时请上级医师。

　　主任E：（1）患者符合手术适应症：根据国际国内的指南明确了患者为起搏器适应症。（2）虽然起搏器植入术是比较成熟的治疗技术，但患者的情况因人而异，并非成熟的技术就意味着不会发生并发症，出现并发症并不出现意外。（3）从中吸取的经验教训归纳如下：a.规范手术，按部就班。不管熟练程度如何，都要一步一步地做，这样就可以避免一些误操作。b.反复穿刺容易增加并发症的出现概率。c.不能固定到位，或阈值较高时警惕穿孔可能。d.该患者出现并发症后处理及时、符合要求。但需要有胸外科做坚强后盾，胸外科的帮助必不可少。

　　C主任：整个诊疗过程简单清楚，几点看法：（1）适应症：同意E主任意见，不存在任何问题。有黑蒙症状，心电图有长间隙，属于一类适应症，必须安装起搏器，否则会有意外发生。（2）手术的问题：并发症与手术有关。a.术中很多步骤都会出现各种并发症，如穿刺并发症等，有些不威胁生命，但有些会带来危险。如电极在心室中运动会出现恶性心律失常甚至致命。并发症不可避免。b.心脏压塞并发症常出现在女性，老年人更易发生，原因不清楚，可能与此类患者右心室壁薄、有基础心脏疾病有关，且心脏穿孔不易察觉，没有明显突破感。c.当普通电极不能固定时及时更换主动电极，避免并发症的出现。d.心脏压塞的处理。一般右室穿孔经引流及支持治疗，只要血流动力学维持稳定一段时间能够自行闭合，少数患者需要开胸修补，该患者基础疾病存在，心功能比较差，破裂不易愈合。e.引流的同时做会输，可以不做手术。我处理过四例这类手术，都没有进行手术。

　　“季度课”刚开始最让大家不好接受的一点是，如此敏感的讨论并不避讳“外人”参加。每次开课，医院会从省内外其他医院邀请知名专家参加点评，课前5天，医院把死亡病历资历复印给专家，讨论时，主管医生描述诊疗过程，医务科陈述病人意见，然后由专家对诊疗过程、书写规范、管理环节等进行点评，所有的专业细节都摊开来谈，以便于准确发现问题症结所在，确保今后改进。

　　6年过去，医务人员已经对这一制度产生了“依赖”有越来越多的人从中受益。“以前，我们在接诊年轻病人时，更多的会关注病人的体温、脉搏、呼吸情况，有时不量血压，而‘季度课’上的一些案例提示我们要关注病人血压值。我曾收治过一位患胃肠炎的年轻病人。病人平时是低血压，而入院后的血压一直保持高值，留观后，病人在晚间突然血压降低，经过检查显示脾破裂，由于发现及时，避免了更严重的后果发生。”医院急诊室副主任说，繁重的压力难免会令工作出现疏忽，但“季度课”则让他们从别人的疏忽中总结经验，从而避免自己再犯，这是一笔宝贵的财富。