第十六篇 周而复始的医疗质量管理循环之月质控、月点评

   “月”是医疗质量管理品管圈中一个重要的时间节点，在这个时间点有大量的医疗质量管理工作，包括总结、分析、点评等，这个环节是对“日检查、日巡查”、“周督查、周整改”的升华和提高。主要包括以下几方面的重要工作：

　　一是加强病历质控。医院组织了由医管中心首席专家、医院首席医师、名医、科，主任近100人组成的病历质控队伍，规定没人每月至少质控30份病历，主要是疑难危重病例、死亡病例、四级手术病例、住院时间超过30天病例、二次手术病例等。质控中存在的问题由医务处复核后反馈给各科室，并将全院普遍存在的问题集中讲评。

附：费用超过10万元、住院天数超过30天病历质控汇总

 1.A7肝胆外科、29床，住院号2014084755，诊断：胰腺癌，总费用141521.01元。

 （1）现病史对伴随症状描述不具体，对外院肿瘤指标未具体记录。

 （2）术前讨论过于简单，流于形式，无实质性内容，对各种可能出现的风险、预案、并发症如何处理、以及护理、麻醉、用药等情况未讨论。

 （3）患者术前因血糖高使用来得适、诺和锐，在病程记录中未记录。

 （4）术前小结中诊断依据及手术指征“根据病史、症状、体征、实验室检查、B超结果”，记录不规范。

 （5）心内科会诊意见未记录；重要医嘱更改未记录。

 （6）术后近1个月无上级医师查房记录，包括在患者可能出现并发症“瘘”的情况下。

 （7）用药比较规范。

 2.B3-ICU，2床，住院号2014087034，诊断：冠心病，总费用：108589.92元。

 （1）现病史对主要症状的起病，发展情况描述不具体，如10天前胸痛发作一次，之后再发作，有无烧心、反酸等消化道症状，有无咳嗽、咯血、呼吸困难等呼吸道症状均未描述，对鉴别诊断有意义。

 （2）既往高血压、血压具体多少，服用何药物，控制水平均未记录。

 （3）上级医师查房记录与首程雷同，为复制粘贴，未体现对心脏手术前心肺功能的评估。

 （4）病程记录血气分析尚可，具体PH、氧分压、二氧化碳分压、SBE等值均未记录。

 3.B4神经外科，13床，住院号2014086215，诊断：蛛网膜下腔出血，总费用105529.63元。

 （1）现病史对头痛的特点、性状描述不具体，缺少有鉴别诊断意义的阴性症状。

 （2）既往史“高血压”控制在何水平，未记录。

 （3）术前讨论对术后可能出现的并发症、预防措施无记录，无护理人员参加，无术后护理注意事项。

 （4）术后仅有一次上级医师查房记录，连续10余天无上级医师查房记录。

　 二是质量管理重点工作，包括临床路径管理、抗菌药物管理、不良事件报告分析、医疗纠纷投诉梳理等。每月对临床路径管理病例进行全面质控，统计汇总各科室入径率、完成率、变异率、占出院病人比例等关键指标；统计分析各科室抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口预防使用率，对医嘱处方进行点评，对使用情况进行排名及告诫谈话；对上报的不良事件进行分类汇总，组织召开医疗管理委员会对不良事件成因进行分析，制定整改措施，落实整改。

 （临床路径执行无100%合格）

　　三是主诊组运行情况分析。医院实行“科主任领导下的主诊医师负责制”，各科室均成立了主诊组，所有医疗活动均以主诊组为单位，包括绩效考核。医院每月对主诊组经济运行、效率效益及质量控制等关键指标如平均住院天数、药占比、出院病人数、危重病人比例、四级手术率等进行统计分析，及时纠偏。