医保依法监管医院，维护医保基金安全

律师评析：

        医疗纠纷除了按照医疗侵权诉讼模式处理外，还可按照医疗违约模式进行处理。医疗案件中，履行医疗服务合同义务不符合约定即不完全履行包括两种形式：一种是瑕疵履行，一种是加害给付。前者是指履行合同义务的行为使债权人的履行利益遭受了损害；后者则更进一步损害到了债权人的固有利益，并有可能同时符合侵权责任的构成要件，从而引发违约责任与侵权责任的竞合。

        对于医疗机构存在多收费、乱收费等医疗收费纠纷事项，诉至法院可以组织司法鉴定。如果乱收费、多收费还涉及骗取医疗保障基金，则应配合医保局予以查处，共同维护医疗基金安全。

    省医保局公示案例：

‍关于对河北省**医院等四家定点医疗机构医保违规行为行政处理决定的公示‍

       其他案例：

石家庄市医疗保障局

石医保信诉答复意见书[2022]00004号

***：

你于2021年12月13日通过网上信访，反映河北省*医院虚构医药服务、伪造医疗文书骗取巨额医疗保障基金，请求查处。本机关于2021年12月21日受理，并发出受理告知书。

我局组织核查组对案件线索进行了研究分析，有针对性的制定了检查方案并认真进行调查核实。经我们核实认定，举报情况部分属实。现将有关情况回复如下：

一、……

2.虚构医疗服务问题

经核实，***肌肉注射和小儿捏脊疗法收费与项目一致，口服中药水煎因患儿拒服，未给予实施，也未发生费用。但该院儿童康复科并未实施针刺运动疗法,而是通过实施其它诊疗项目,涉及套用项目收取费用1488元。依据《石家庄市市区医疗保障定点医疗机构（有住院资格协议医疗机构）违规违约行为处理办法（试行）》的B类违规违约考核指标第4项“违反价格管理规定，收取需要医疗保障基金支付的医疗费用，发生重复收取、分解收取、超标准收取、套用项目收取或自定标准收取费用的，拒付或追回违规违约费用标准：当月均值标准（定额标准）的3倍或违规违约费用的3倍，扣10分”。据此，做出追回违规违约费用的3倍4464元（1488元X3倍=4464元），并扣除该院10分处理；同时根据《石家庄市市区医疗保障定点医疗机构（有住院资格协议医疗机构）违规违约行为处理办法（试行）》第二条“西医医疗机构违反以上违规违约指标，经办机构采取拒付或追回违规违约费用、扣分、扣保证金、约谈、通报批评、限期整改、暂停医保服务、解除协议等措施对其进行处理。二级及以上医疗机构可考虑以科室或医保医师为单位进行处理”与第四款“违反B类违规违约指标除拒付或追回违规违约费用、扣分外，还要采取下列方式进行处理：每例扣当月20%保证金并暂停医保服务3～6个月”做出扣除该院2020年12月保证金20%计36057.922元（180289.61元X20%=36057.922元），并暂停***主管医师***医保医师资格3个月。

3.儿童康复科对每位患儿均采取虚构医疗服务、伪造医疗文书骗取医保基金的问题

目前河北省医疗保障局正在组织对河北省*医院进行检查，检查范围包含该院儿童康复科，经与河北省医疗保障局监控稽核中心沟通，目前该科其他违规违约行为还在进一步核实中，我局核查小组正在积极配合省医保对该科的检查工作，待省医保局调查结束后，将对该医院其他违规违约行为做进一步处理。

三、关于医疗机构伪造***2020年12月9日病历，骗取医保基金问题

经核实，该院2020年12月9日在***未在院情况下，伪造查床记录事实清楚，但当天未涉及医保基金支出，不存在伪造病历骗取医保基金支出行为。根据《石家庄市市区医疗保障定点医疗机构（有住院资格协议医疗机构）违规违约行为处理办法（试行）》规定，该行为属于病历书写不规范，其伪造医疗文书行为建议举报人向卫健部门反映。依据《石家庄市市区医疗保障定点医疗机构（有住院资格协议医疗机构）违规违约行为处理办法（试行）》的F类违规违约考核指标第8项“不能按照《河北省病历书写规范要求》等规定及时、准确、完整书写参保患者门诊病历、住院病历的每项每例扣0.5分”。据此，做出扣除该院0.5分处理。

          石家庄市医疗保障局

              2022年02月18日

               石家庄市医疗保险管理中心

          关于落实对石家庄市**医院处理决定的回复

医保局领导：

    2019年4月16日，我中心收到医保局关于落实对石家庄市**医院处理的通知后，积极落实，现将落实情况汇报如下：

    一、4月16日在医师库系统执行了暂停购买医师***医疗服务；

    二、扣10分及扣违约款9355.27元于四月份执行，记入2019年1起考核费用中。

    三、4月22日下午张*科长与市*院医保科***进行谈话，要求其对医保医师进行规范化管理。

                    落款

                    2019年4月23日

石家庄市医疗保障局

石医保信诉答复意见书[2020]01002号

***：

你（们）于2020年10月21日通过来信/来访/网上信访，反映主要事实：信访人称，2020年8月13日至20日，其父亲***入石家庄市***医院住院治疗，并于20日死亡。医院存在套取、骗取医保基金，诈骗医药费等违法犯罪行为。要求查处。详见附件。投诉人手机号：***（信访人反映问题概述）。本机关于2020年10月27日受理，并发出受理告知书。我局接到市信访局转来的国家信访局编号WT130000202010226967号信访件，反映石家庄市***医院存在涉嫌欺诈骗取医保基金的问题。11月11日，接到省医保局转来的2020-4547号文件，因举报人和反映内容相同，并案办理。经飞检组对信访举报内容逐一核查，发现举报内容部分属实。现回复如下：

一、涉事定点机构基本情况

石家庄市***医院始建于1952年，位于**，是一所集医疗、教学、科研、健康教育、预防保健、康复医学及院前急救为一体的公立二级综合医院。法人***，该院核定床位**张（牙椅**张），实际开放床位***张，现在在职职工972人，其中卫生专业技术人员899人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、预防保健科等。

二、核查过程

根据河北省医保局统一安排部署，11月2日至11月7日对石家庄市***医院进行飞行检查。此信访件反映的问题作为飞行检查的一项内容，专门进行核查，为充实检查力量，又抽调了******医院相关专家协同调查。飞检组通过调取病历、约谈相关医护人员、对照医保结算数据进行数据对比等方式，就信访件举报内容进行逐一核查。

三、核查结果

（一）举报属实内容

1.反映肠内营养治疗收费的问题

因为患者腹泻未实施，“肠内营养治疗”未停医嘱，涉及违规金额175元。

2.住院病历未及时归档。

3.2020年8月19日14：49病程记录存在补记现象。

4.2020年8月14日17：37血气分析化验单“床号”涂改。

……

四、处理情况

经我们查询，信访人父亲***系河北省省本级医保参保患者，石家庄市***医院亦是省医保定点医疗机构，经与省医保局请示沟通，已将飞行检查组核查结果如实上报省医保局，由省医保局按照相关协议规定按程序进行处理。

如不服本处理意见，可自收到本处理意见书之日起30日内提出复查申请。如逾期不提出复查申请，各级人民政府信访工作机构和其他行政机关不再受理。

石家庄市医疗保障局

2020年11月23日