剖腹探查－诊断与治疗常态?

　　【案例回放】

　　9月20日，46岁的余某因小腹长出不明包块，到当地县人民医院就诊。接诊医生经检查确诊其为肿瘤，并建议余某住院切除该瘤。

　　24日上午,手术实施。当打开患者腹腔后，手术医生发现该肿瘤背后及周围有丰富的血管及其他器官，手术风险很大。医生便告知余某丈夫手术不能进行，余某丈夫只能签字同意。随后，余某被转至市级医院诊治。3天后，成功完成切除手术，从腹部取出14kg肿瘤。

　　由于余某及其家属无法接受县医院空打开腹腔却没进行手术，且双方签署的手术知情同意书上只提到麻醉意外、手术意外及其他可能的并发症等与手术相关的风险，没提到什么情况下不能做手术。为讨说法，余某及家属将县医院投诉至卫生局。

　　第一种观点

　　开腹发现不能手术　缝合并转诊最明智

　　临床中，复杂肿瘤的具体状况大多难以通过检查确切获知，只有在打开腹腔后才能明确其周围具体情况。尤其在医疗设备不先进、医疗技术有限的地方县级及基层医院，不能进行复杂肿瘤手术的情况很常见。一旦发现不能手术，即刻缝合并转诊至大医院是最明智的选择。因此，要评判这起纠纷过错在谁，需先进行严谨的医学损害鉴定。如，通过患者术前的检查结果，先评估县医院能否进行手术。如果检查结果显示很清晰，能分辨出肿瘤压迫血管、组织或神经，而当事医生没能判断清楚，或经判断高估自己水平仍执意要开腹取瘤的，则视为医疗过失行为。

　　由于血管、神经、内脏器官等软组织在B超、MRI等各项检查中只能看到其大致轮廓，加上缺乏参考对照，医生(尤其是县级医院医生)很难区分那些软组织的具体情况和是否与肿瘤粘连在一起，这种情况只能打开腹腔才能看得出。医生如果因此被诉讼至法庭，可判定医生无过错，因为这种医疗风险属于医学允许的范围内。

　　第二种观点

　　开腹探查可为诊断方式

　　前提须是充分告知

　　在医疗实践中，Open-close即开腹探查，并不只是一种治疗手段，其本身也可作为一种诊断方法。在笔者所从事的妇产科中，有些常见的肿瘤如卵巢癌，因其生理性分化是向腹腔内增长，即使术前做过相关的常规检查，也很难对肿瘤的具体状况进行正确的评估。此外，高精准的检查手段PET-CT价格很昂贵(一般在7000元左右)，经济条件一般的家庭不堪重负，往往不作为首选，剖腹探查术便常被作为诊断及治疗并用的方式。而外科中，如肝胆科用此方法做诊断更是常见。尤其对于发生多处蔓延的胆囊癌，已经无法治愈的患者，开腹探查是为明确最后诊断，也没有治疗意义。

　　因疾病无法预知，也难以完全通过检查确诊，开腹查探本就无可厚非。该案例中上级医院之所以能成功实施手术，也是站在县级医院基础上的。但必须指出的是，进行手术的前提是要对患者及其家属充分告知，包括风险、目的、手术方案、手术预案等。患方对此知情同意后，双方有书面签署。如果进行医疗活动时没有尽到告知义务或不充分，医方便会侵犯患者的知情权、医疗选择权，从而陷入被动。

　　第三种观点

　　或涉及民事赔偿　须返还相关费用

　　判决医疗侵权行为成立包括三方面内容：损害发生事实，医方存在医疗过错，该过错和损害结果之间存在因果关系，此三者缺一不可。另外，此案例有其特殊的方面，该患者被医方打开腹腔，却没有实施手术，损害结果成立;该损害确实是医方的直接行为造成的;医方是否存在过错便成为判决医方侵权是否成立的重要所在。

　　如果依据医学损害鉴定结果，认定医方存在过失，则该案例将涉及民事赔偿内容。首先是判决医方依法返还该患者此次手术的全部费用;其次，患者术前对手术抱有很高的期待，而医方却只是因空打开腹腔，不能进行手术，这给患者造成了较重的精神打击，该医疗机构须附带精神损害赔偿;再次，对于患者的误工费是否赔偿，则要看其是否能很快进入工作状态。一般情况下，对于腹部长14kg肿瘤的患者，其身体、精神状态处于患病状态，须长时间在家静养状态，便不存在误工费用的问题。

　　第四种观点

　　医生有责任评估

　　自我实践范围与胜任能力

　　在医疗领域中，医生进行手术的范围是有规定的。如，肿瘤具备哪些指征，须在三级医院(或以上)才能实施手术。医师不仅有责任评估患者病情，也有责任评估自己的实践范围是否匹配患者病情。此外，每个医生也应提前根据自己的手术经验，评估是否能够胜任。具体到本案，如果经过医学鉴定，患者的症状比较危急，且这种危急是术前检查中能评估出来的，则这名医生超出自己及所在医院能力范围，实施开腹切除手术，是对损害的发生抱有侥幸的心态，涉嫌超范围行医。

　　在美国，患者就诊中发生医疗损害，如果主治医生具有该地区相关专业中等以上技术水平，不承担医疗责任。我国《侵权责任法》虽明确医务人员应当尽到与当时的诊疗水平相应的注意义务，但在判断注意义务时，如何考虑地域差异、医院等级、职称水平等缺乏评价标准，可谓一种遗憾。庆幸的是，该案例中的医方没有强行完成手术，而选择转诊上级医院，及时中止侵害行为的进一步发生，是为最好的办法。