医疗事故争议申请行政处理移送材料交接单

 
医疗事故争议申请行政处理移送材料交接单
基 本 情 况患者姓名性别年龄联系电话
患者工作单位或住址
申请人姓名代理人姓名
申请人联系电话代理人联系电话
医疗机构名称医疗机构地址
医疗机构法人代表代理人姓名
法人代表联系电话代理人联系电话
患 方 材 料患者身份证复印件份各    页
患者与申请人关系证明复印件(或授权委托书原件)份各    页
申请人身份证复印件份各    页
代理人授权委托书原件份各    页
代理人身份证复印件份各    页
行政处理申请书原件份各    页
死亡证明复印件份各    页
殡葬证复印件份各    页
律师证复印件(若有)份各    页
医疗事故技术鉴定申请原件份各    页
律师事务所律师函复印件(若有)份各    页
医 疗 机 构 材 料《医疗机构执业许可证》(正、副本)复印件份各    页
法人代表身份证复印件份各    页
代理人授权委托书原件份各    页
代理人身份证复印件份各    页
经治医务人员资格证书复印件人各    页
经治医务人员身份证复印件人各    页
经治医务人员职称证书复印件份各    页
经治医务人员执业证书复印件份各    页
陈述材料份各    页
其他证据材料份各    页
份各    页
移送单位移送人
交接地点交接时间
接收单位接收人
备注:1.以上材料一式两份同时移送。2.代理人为律师的,同时提供律师的相关证件复印件。


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