伪造病历案例－黄某等诉垫江县人民医院医疗损害责任纠纷案

垫江县人民法院民事判决书

(2011)垫法民初字第03002号

　　原告黄某。

   原告王某某。

　　被告垫江县人民医院。

   法定代表人马明炎，该医院院长。

　　委托代理人王佑强，该医院职工。

　　委托代理人余向驰，重庆玉鼎律师事务所律师。

　　原告黄某、王某某与被告垫江县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年10月9日立案受理后，依法由审判员肖厚权适用简易程序公开开庭进行了审理，原告黄某及委托代理人邓华、程飞鹏、被告的委托代理人王佑强、余向驰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　原告黄某、王某某诉称，原告王某某于2011年9月6日在被告妇产科分娩时，被告医务人员违反诊疗、护理常规规范，在没有剖宫产指征的情况下，违规对其实施剖宫产术时，导致原告之子黄某某在2011年9月6日出生后即被送至被告儿科治疗，当天晚上转重庆儿童医院住院治疗，2011年9月12日转回被告儿科继续治疗至11月6日，因医治无效死亡。被告提供的鉴定材料不是双方共同封存的病历，而是被告私自开封后，进行了篡改、隐匿伪造的不能反映其医疗行为及过程的真实记录的病历材料，导致鉴定人鉴定时所采依据明显和客观事实不符，从而作出的与本案没有关联的渝法医所[2011]临床G鉴字第61号司法鉴定意见书。因而，由于被告对王某某实施剖宫产手术及治疗原告之子黄某某时存在重大过错，导致黄某某发生疾病而进行治疗及其死亡结果出现，给原告带来极大的经济损失，造成严重精神伤害。事故发生后，被告为掩盖真相，逃避责任，伪造篡改、隐匿销毁病历资料，违反了相关法律、法规规定，为此，原告请求人民法院判决被告赔偿原告各项损失445795.68元。

　　被告垫江县人民医院辩称，原告王某某于2011年9月6日入住我院，并于同日行剖宫产术娩出一子黄某某，黄某某出生后经我院、重庆儿童医院住院治疗无效于2011年11月6日在我院死亡的基本事实无异议；我院在质证之前对双方共同封存的病历资料单方启封的事实客观存在，但这一过错与本案黄某某的死亡后果之间有无因果关系，由人民法院根据本案的客观事实确认；原告方提出的具体诉讼请求的计算方法没有错误，但根据鉴定结论我院在诊治黄某某的过程中没有过错，故请求法院判决驳回原告的诉讼请求。

　　经审理查明，黄某与王某某系夫妻。2011年9月6日，王某某入住垫江县人民医院妇产科，同日16：15行剖宫产术，17：00手术结束娩出一子黄某某。同日17：00，黄某某转入垫江县人民医院儿科治疗，入院诊断为：新生儿吸入性肺炎、呼吸衰竭、缺氧缺血性心肌损害、新生儿缺血缺氧性脑病？新生儿脑损伤？同日18：00，黄某某出院，出院诊断为：新生儿吸入性肺炎、呼吸衰竭、缺氧缺血性心肌损害、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿脑损伤。黄某某出院即由垫江县人民医院的救护车送到重庆儿童医院治疗，入院诊断为：1、新生儿肺炎2、先天性喉喘鸣3、HIE/颅内出血？4、心肌损害。同月12日，黄某某从重庆儿童医院出院，出院诊断为：1、新生儿肺炎2、先天性喉喘鸣3、抽搐待查：1）、HIE/颅内出血？2）、遗传性代谢疾病？4、低蛋白血症。黄某某从重庆儿童医院出院后即到垫江县人民医院治疗，入院诊断为：1、新生儿吸入性肺炎2、巨细胞病毒感染3、低蛋白血症4、遗传性代谢疾病？5、新生儿脑损伤？9月14日，黄某某的CT诊断报告为：上述改变，符合轻度缺血缺氧性脑病表现。2011年11月6日，黄某某在垫江县人民医院住院治疗期间死亡，死亡原因为：1、呼吸循环衰竭2、新生儿脑损伤3、全身多器官功能衰竭4、新生儿肺炎5、巨细胞病毒感染6、低蛋白血症7、新生儿贫血8、遗传性代谢疾病？黄某某在垫江县人民医院的医疗费为68151.33元,在重庆儿童医院的医疗费为10609.59元,已由原告分别支付了3000元和10609.59元。纠纷发生后，双方当事人共同对病历进行了封存。在庭审中，原告提供的病历复印件（编号29页上有2份病危通知书）为：产科病历26页，9月6日的儿科病历3页，9月12日—9月29日儿科病历15页，重庆儿童医院病历1页。被告提供的病历复印件为：产科病历44页，9月6日的儿科病历10页，9月12日—9月29日儿科病历90页。原告在庭审中称自己所提供的病历即是全部封存的病历，被告则辩称当时封存的病历是被告单位儿科治疗的止于封存日前的病历，产科病历并未封存。2011年11月8日，本院委托重庆市法医学会司法鉴定所做医疗损害责任鉴定,其鉴定意见为:

　　垫江县人民医院在对产妇王某某及其子黄某某的医疗行为中无过错。原告认为该《司法鉴定意见书》的结论建立在被告提交的虚假病历材料的基础之上，应不予认定。被告则认为，我院在质证之前对双方共同封存的病历资料单方启封的事实客观存在，但这一过错与本案黄某某的死亡后果之间有无因果关系，由人民法院根据本案的客观事实确认。

　　本院确认上述事实，有双方当事人的陈述和相关证据在卷佐证，并经庭审质证，足以认定。

　　本院认为，在本案中，双方当事人对病历共同进行了封存的事实无异议，因被告单方对封存的病历进行了启封，导致双方提交给法庭的病历严重不同一，由于封存的病历由被告保存，根据证据规则的规定，被告应对病历封存的范围和内容提供证据予以证明，否则应承担于己不利的责任，现被告未提供证据证明病历封存的范围和内容，因此，对被告提供的与原告不相符的病历，只能推定为伪造。因而，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，推定被告在本案中有过错。故根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，应由被告承担本案的全部赔偿责任。由于被告擅自将双方共同封存的病历启封，导致鉴定所依据的病历的真实性无法确定，因此，对重庆市法医学会司法鉴定所的鉴定结论本院不予采信。原告在本案中的损失为：原告已经支付的黄某某的医疗费13609.59元、住院伙食补助费15元/天×60天=900元、护理费22613元/年÷365×60天=3717.2元、黄某某的死亡赔偿金17532元/年×20年=350640元、丧葬费35326元/年÷12月×6月=17663元、因黄某某死亡给原告精神造成了较大的痛苦，本院酌情予以确定精神抚慰金20000元，共计406529.79元。因原告未提供证据证明已经支付了住宿费和交通费，因此，对原告要求被告赔偿住宿费和交通费的请求，本院不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一款第三项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九之规定，判决如下：

　　一、由垫江县人民医院在本判决生效后10日内赔偿黄某、王某某已支付的黄某某的医疗费13609.59元、住院伙食补助费900元、护理费3717.2元、黄某某的丧葬费17663元、死亡赔偿金350640元、精神抚慰金20000元，共计406529.79元。

　　二、驳回黄某、王某某的其他诉讼请求。

　　如果未在本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

　　案件受理费7986元，依法减半收取3993元，由垫江县人民医院负担。

　　如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第三中级人民法院。

                                            审判员 肖厚权

二○一二年二月十三日

书记员 史　渊