医疗损害技术鉴定意见书格式——中华医学会

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医疗损害技术鉴定

意见书

×医鉴<损害>[20××]×号

××省（市）医学会

×年×月×日

二、内容页

×省（市、区、州）医学会医疗损害技术鉴定意见书    ×医鉴<损害>[20××]×号      

  一、委托人（委托单位名称，医患双方共同申请的填写申请人姓名）

  二、当事人信息

   患者：（姓名、性别、出生年月日、现住址、联系电话）

   医疗机构：（名称、代理人姓名、联系电话）

   三、委托事项（写明是鉴定还是咨询、及所要求鉴定咨询的具体事项）

  四、鉴定程序

   （主要反映：专家鉴定组的产生形式是随即抽取还是指定；主要程序如委托、受理、随机抽取、调查取证、鉴定会等的日期；鉴定组专家的学科设置和人数；到鉴定会的医患当事人姓名、医学会工作人员人数、旁听人单位、姓名等）

   五、鉴定材料

   （详细目录，可分为委托方提供的材料、医患各方提供的材料、医学会调查的材料、体检情况，等等）

   六、诊治概要

   七、分析说明

   （详细分析、具体说明以下判定的依据和理由：对照相关法律法规、诊疗规范常规条款，相应/合理的诊疗义务指出医疗行为是否存在过错，医疗人身损害与医疗过错之间的因果关系）

  八、结论性意见

   （医方的医疗行为有无医疗过错、医疗行为或者医疗过错对患者的医疗人身损害结果的责任参与程度、医疗人员损害的等级）

   九、医疗呼啦医学建议

   十、鉴定人署名和鉴定日期

   （末页右下方）

   （落款：鉴定人姓名、职称、盖医学会医疗损害技术鉴定用章）

   （鉴定日期：鉴定会召开的日期）

制作时间：×年×月×日          （共×页）第×页