病历瑕疵引发的赔偿

病历瑕疵引发的赔偿

（核心期刊收录）

文/王瑞涛

【案例背景】

2008年12月18日——2009年1月12日，张某到某医院（以下简称“院方”）住院，诊断为胸椎管狭窄症、脊髓变性、腰1陈旧性骨折、腰椎间盘突出。院方告知手术风险：1）胸椎管狭窄严重，手术操作难度很大，手术致瘫率在50%以上；2）术后脊髓出现缺血再灌注损伤，可出现双下肢暂时或永久性瘫痪、大小便障碍；3）手术需行胸椎后路多节段椎板减压，故术后易出现不稳定性胸、背部疼痛；4）此次手术仅解决胸10-12水平椎管狭窄问题，其余狭窄节段更需进一步手术治疗；5）若症状及体征由上位狭窄节段引起，术后症状可不缓解。患者及代理人签字确认。2008年12月23日，院方为张某行胸椎后路全椎板切除减压术。2009年2月19日——2009年2月24日，张某第二次到院方住院，诊断为上胸椎管狭窄症、下胸椎管狭窄症术后、双下肢瘫痪。该次住院病历入院记录中写明：“27天前患者下床行功能恢复性锻炼时不慎摔倒……，7天前双下肢完全瘫痪。张某（签字）”，张某对于该入院记录中的签字真实性有异议。2009年6月29日——2009年7月14日，张某第三次到院方住院，诊断为胸椎管狭窄术后，并再行胸椎后路全椎板切除减压术。张某出院查体示：神清语利，心肺腹（-），下肢肌张力高，双下肢肌力0级；创口皮肤对合良好，无红肿及渗出，缝线已拆；患者及家属要求出院。

张某术后发生截瘫将院方起诉至法院。经委托司法鉴定，鉴定机构认为：院方在患者第一次住院时至出院期间对被鉴定人双下肢肌力的具体数据描述方面存在不足，对被鉴定人手术后效果的评价缺乏客观性数据；被鉴定人术后出现的双下肢瘫痪与其自身病变严重，以及术后病情加重具有一定的因果关系；被鉴定人损害与院方诊疗行为之间因果关系问题，由于双方对签字存在争议，已超出法医学鉴定范围，请法院审理裁定，以确定相应法律责任；被鉴定人目前为二级伤残，大部分医学护理依赖。张某申请对鉴定意见中所提签字的真实性进行笔迹鉴定，但因院方未提交相应检材，笔迹鉴定未能进行。院方要求进行医疗事故鉴定，张某以鉴定材料不具有真实性为由，不同意医疗事故鉴定。

一审法院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。根据司法鉴定意见，院方是否存在过错的基础是笔迹鉴定结论；张某已经申请对第一次和第二次住院病历中出院记录中“张某”签字的真实性及第二次入院记录中“现病史”部分关于“属实”及“张某”签字的真实性进行笔迹鉴定，因院方不予配合导致鉴定无法进行，故无法核实笔迹的真实性，应由院方承担未能进行鉴定的不利后果，故应认定该签字并非张某本人所写；综合医学鉴定意见书，院方无法证实笔迹的真实性，其应承担举证不能的不利后果。一审法院判决院方赔偿张某各项损失42万余元，并在每年六月之前赔偿张某护理费41456元至张某独立生活或死亡时止。

二审法院认为，医学鉴定意见书确认院方的诊疗工作存在过错，但并未确认诊疗过程中存在的过错与患者张某现有后果之间的因果关系，载明还需结合第一次术前告知以及第二次入院现病史记载所涉及的签字真实性进行判断，所以不能确认张某现在的损害后果完全是由院方的诊疗造成的结果。张某有自身病情原因且不配合进行医疗事故鉴定，院方亦不配合进行签字真伪鉴定，双方均有过错，院方应对张某的损失承担60%的赔偿责任。二审法院判决，院方一次性赔偿张某各项损失65万余元。

再审法院认为，因张某对住院病历记录中“张某”签字真实性有异议，且第二次出院记录中主治医师“孟某”签字与其他病历明显不同，院方不能说明原因，也未能提交不存在医疗过错的证据，结合医学鉴定意见书，认定院方在对患者张某的诊疗过程中存在过错，对造成患者张某现有后果有一定的因果关系，但双方责任还需要结合原因力大小来确定。医学鉴定意见书第7页：“综上所述…被鉴定人术后出现的双下肢瘫痪与其自身病变严重，以及术后病情加重具有一定的因果关系。”因此，患者张某现有××变严重的原因，其应承担一定比例的责任，酌定为20%，院方承担80%。再审法院判决院方一次性赔偿张某各项损失87万余元。

【案例评析】

胸椎管狭窄症是指由于发育或退变因素导致胸椎管失状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状体征。患者逐渐出现双下肢麻木无力，行走困难及大小便功能障碍为主要临床症状，X线、MRI等影像学检查有相应的神经受压表现。胸椎管狭窄症以压迫脊髓的症状和体征为主时，保守治疗一般无效，多数患者病情进行性加重，因此，一旦确立诊断，应积极行手术治疗。本例患者张某因“双下肢麻木无力三个月，加重一个月”入院，MRI示下胸椎段黄韧带增厚，硬膜囊明显受压变窄，查体肌力低于正常水平，进行性加重，故本案具有手术解除下胸段椎管压迫适应症，且院方进行了术前告知。术后胸椎MRI片示，张某胸椎下段椎管压迫症状得到一定程度的改善，说明院方手术治疗措施有一定效果。经司法鉴定，鉴定机构认可手术指征明确，手术操作符合诊疗常规，但是，鉴定机构同时认为院方存在术后肌力描述不足过错，且患方签字也存在争议，相应法律责任应由法院审理裁定，因此，本案争议在于病历瑕疵对法律责任的影响。本文主要对病历瑕疵及法律责任进行评析。

首先，病历记录术后肌力描述不足，属于病历内容不全，院方明显违反了《病历书写基本规范》有关完整书写病历的规定。司法实践中，病历瑕疵时有发生，主要表现为：（1）辅助检查结果缺失、不完整，即医嘱单与化验单不符、化验单缺失、化验单来源不明。（2）诊疗行为记录缺失，即实际采取的诊疗行为未在病历中记录。院方漏记的诊疗行为与患者的病情、权利有密切的关系，医疗行为不应该被漏记。（3）病历记录与实际情况不符。例如，直肠癌手术病历，手术记录示“考虑术中盆地应用疝气补片修补，暂不准患者下床活动”，医方和患方均对疝气修补不予认可。（4）时间记录不一致。比如，分娩记录示新生儿2：10出生，而新生儿记录却示4：30出生。（5）病历页缺失。例如，缺少知情同意书、未提供重症护理记录等。

病历存在重大瑕疵的情况下，院方诊疗行为，患者病情，甚至患者出入院时间均不能唯一确定，此种情形属于鉴定材料不具有充分性。根据《司法鉴定程序通则》，鉴定材料不充分的，鉴定机构或可不予受理鉴定委托，届时，重大病历瑕疵将对院方产生非常不利的法律后果。具体到本案，虽然病历瑕疵未直接影响鉴定的受理，但是，因病历内容缺失，直接导致鉴定机构作出“在患者第一次住院时从其术后至出院期间对患者双下肢肌力的具体数据描述方面存在不足，对患者手术后效果的评价缺乏客观性数据”的医疗过错认定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款之规定，院方作为病历的制作方和提供者，在病历记录不完整影响鉴定意见的情况下，人民法院有权直接判决由病历不完整的责任方承担不利后果。

其次，关于医务人员及患者签字争议。《病历书写基本规范》第七条、第十条不仅就签字问题作出了相应的规定，《执业医师法》第二十三条、《医疗事故处理条例》第五十六条还规定了相应的行政责任，且各省病历书写规范及病历书写质量评估标准也将“病历中摹仿或替他人签名”作为病历质量单项否决情形之一，足见临摹他人签字或替他人签字为法律所不允。之所以对签字如此重视，主要是因为签字不仅涉及行医人员的确定和追责，还涉及患者知情权的保护，且非本人所签之签字最易被发现，争议最多。

本案患方对签字真伪有争议，鉴定机构亦指出院方存在的过错与患者张某现有后果之间的因果关系还需结合第一次术前告知以及第二次入院现病史所涉及的签字的真实性进行判断，因此，签字争议的解决直接关系到院方能否推翻过错推定及充分辩解因果关系。并且，若签字争议不能解决，根据《医疗事故处理条例》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》及《中华医学会关于做好组织医鉴工作的建议》相关规定，医疗事故鉴定亦无法启动。本案院方虽申请了医疗事故技术鉴定，但院方未提交笔迹鉴定检材，不配合、不同意笔迹鉴定，致病历争议未能解决，医疗事故鉴定未能进行。最终，两级法院直接因院方不配合笔迹鉴定判决其承担不利后果。

最后，关于院方的损害赔偿责任。赔偿责任主要应考虑医疗过错与患者损害后果之间的因果关系。因果关系功能有两个：一方面，因果关系是损害责任的构成要件，即医疗行为与损害后果之间必须具有因果关系，损害责任才能成立；另一方面，因果关系决定损害赔偿的范围，即只有与行为具有因果关系的损害，才属于赔偿范围。因此，大陆法系通常将因果关系区分为责任成立因果关系和责任范围因果关系。

所谓责任成立因果关系，是指可归责的行为与损害之间具有因果关系。在我国，关于如何确定因果关系的学说主要有必然因果关系说和相当因果关系说。必然因果关系学说在20世纪80年代盛行于我国理论界与实务界；而今，相当因果关系学说则为主流观点。必然因果关系学说认为，只有客观事实或行为与损害结果之间有内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。相当因果关系学说认为，客观事实或行为与损害结果之间具有高度的盖然性即具有因果关系。在医疗鉴定实践中，医疗鉴定专家受必然因果关系的影响，往往要求客观事实与人身损害后果之间存在必然的直接的因果关系，而在司法实务中，人民法院一般采用相当因果关系学说。两种学说的根本区别在于，前者强调结果发生的“必然性”，而后者强调结果发生的“高度可能性”，前者的证明标准高于后者。也就是说，医疗鉴定因果关系的证明标准高于人民法院对因果关系审查判断的标准。

所谓责任范围因果关系，则是指归责行为在损害责任中的原因力，在医疗领域通常被称作医疗过错责任程度或者损害参与度、医疗参与度或者疾病参与度。在医疗纠纷司法实践中，医疗损害经常是涉及伤-病-医及其他多种因素共同造成的后果（即多因现象），如医疗过错与患者自身的疾病共同导致医疗损害，故，区分医疗参与度确有必要。医疗审判中一般将因果关系责任范围表述为：全部因果关系，主要因果关系，同等因果关系，次要因果关系，轻微因果关系，无因果关系，对应的参与度为91—100%、61—90%、41—60%、21—40%、1—20%和0%。

就本案因果关系的审查认定，鉴定机构围绕医疗过错的构成要件及病情预后转归对损害后果的影响进行了全面考量和严格验证，明确张某双下肢瘫痪与其自身疾病严重及术后病情加重具有一定的因果关系。鉴定机构依据必然因果关系说作出的因果关系鉴定意见之证明标准高于相当因果关系证明标准。在此情况下，鉴定机构认为张某损害与自身疾病及疾病预后有因果关系，在没有相反证据的情况下，患者自身疾病及预后与损害后果存在因果关系应予认定，院方举证已完成。就病历瑕疵与患者损害结果之间是否具有因果关系的审查、判定，根据现行民法主流观点，应采用相当因果关系学说判定。相当因果关系判定方法为，事件与损害之间具有相当的因果关系，必须符合两项要件：（1）该事件为损害发生的不可欠缺条件；（2）该事件实质上增加损害发生的客观可能性。也就是说，根据社会一般见解，能够确定加害行为与损害后果之间具有必然的联系。就本案案情来看，院方手术及术前告知符合规范，术后MRI胸椎下段椎管压迫症状得到一定程度的改善，虽院方术后下肢肌力记录不完善，但该过错与患者损害后果之间，很难认定存在相当因果关系。至于病历签字真伪争议，若查实成立，则更多应该从行政责任和告知不当方面考虑，该病历瑕疵一般不影响因果关系的认定。但是，院方病历有瑕疵，在诉讼中又不予配合笔迹鉴定导致鉴定无法进行，致使法院无法核实笔迹的真实性，进而无法审查、认定病历瑕疵与损害后果之间的因果关系，该不利后果判决由院方承担并无不妥，

结语  病历既是处理医患纠纷和确定医患双方法律责任的主要依据，又是保护医疗机构及医务人员的重要证据，因此，医务人员对病历书写必须高度重视，避免出现重大瑕疵。诉讼中，一旦因病历明显矛盾或错误不能作出合理解释，病历重大瑕疵影响鉴定意见时，医疗机构或可面临巨额赔偿。

作者简介：

王瑞涛　河北东尚律师事务所，现任河北省卫计委法律委员会委员、河北省卫生行政执法裁量基准修订委员，联系电话13383619305；15003111473。